Heves megyei aprónyomtatványok 15/G

A közgyógyellátásra jogosult.

Neve: ..............................................................................

L

akcíme: ...........................................................................

S

zületési helye: ................................................. éve ..

A közgyógyellátásra jogosult családtagok: Neve: ......................................................... szül. éve ..

A

z igazolvány alapján a következő szolgáltatások vehetők ingyenesen igénybe:

1. Orvosi ellátás.

0

2. Gyógyszer- és gyógyfürdő-ellátás.

3. Gyógyászati segédeszköz.

4. Kórházi ápolás.

+ Amennyiben a közgyógyelláíott ingyenes kórházi ápolásra nem jogosult, a 4. pontot ki kel! húzni.

Ez az igazolvány-ig érvényes.

(P. H.)

Ez az igazolvány (P. H.)

aláírás

........-ig érvényes.

a

láírás

Ez az igazolvány (P. H.)-ig érvényes.

aláírás

Ez az igazolvány az érvényességi határidőn belül is érvényét veszti, ha a jogosult a társadalombiztosítás (SZTK, stb.) szolgáltatásaira jogosulttá válik, vagy * szociális helyzetében kedvező változás állna be. Ebben az esetben az igazolványt, kiállító szervnek vissza kell szolgáltatni.

Kelt, ... (P. H.)

kiállító aláírása.