Fogorvosi szemle, 2020 (113. évfolyam, 1-4. szám)
2020-09-01 / 3. szám
FOGORVOSI SZEMLE113. évf. 3. sz. 2020.n 99 natkozik. A férfiak gyakrabban sérülnek a fej-nyak tájékon, mint a nők. A férfi predominanciát támasztja alá az a tény is, hogy szájhigiénéjük a női populációhoz mérve alacsonyabb [18, 20]. Az irodalmi adatok alapján a betegség a mandibulán sokkal gyakrabban jelentkezik, mint a maxillán (4:1) [16]. A betegség előfordulása raszszon belüli eltérést nem mutat [18, 23]. A cervicofaciális actinomycosis klinikuma A cervicofaciális actinomycosis diagnózisának felállításakor számos probléma merülhet fel: a betegség klinikai képe több, különböző patológiás folyamathoz hasonlíthat, kezdve valamely jobb prognózisú fertőzéstől egészen a metasztatikus tumorokig [22, 26, 27, 29]. A definitív diagnózis felállítása mikrobiológiai és szövettani igazolással történik, azonban a pontos anamnézis felállításának is nagy jelentősége van. A fogorvos, szájsebész, fül orr gégész munkáját segítheti számos képalkotó eljárás is (UH, CT) [13, 31]. Az anamnézisben korábbi orofaciális trauma, szájsebészeti vagy fogászati beavatkozások is szerepelhetnek, az esetek többségében a betegek szájhigiénéje rossz. Krónikus ton sil li tis, mastoiditis, otitis, sinusitis szintén fontos rizikófaktora lehet a betegségnek, ezért az anamnézis során ezeknek is nagy figyelmet kell szentelni [13, 31]. A betegség szinte kizárólag közvetlen invázióval, ritkán hematogén terjedéssel fordul elő. A cervicofaciális actinomycosis változó tünetekkel jelenik meg, de általában két különféle típus egyikében alakul ki: jellemző (a más anatómiai régiókban is előforduló Actinomyces fertőzések esetében is), a lassan előrehaladó (indolens) fertőzés, míg ritkábban a gyors és fulmináns lefolyás következhet be (különösen immunhiányos betegek esetén). Míg az indolens/krónikus forma kezdetben viszonylag fájdalommentes folyamat, az akut/fulmináns formában gyorsan súlyos fájdalom jelentkezhet [11]. A betegséget gyakran nem-specifikus lázas epizódok, köhögés és hirtelen súlyveszteség jellemzi, a laboratóriumi eredmények között figyelemfelkeltő lehet a fokozott leukocitózis, a fokozott erythrocyta süllyedés (erythrocyte sedimentation rate: ESR) és az emelkedett CRP (C-reactive protein: CRP) szint [2, 3, 9]. A betegségre jellemző, hogy nem okoz adenopathiát [16, 23], krónikus szövetszaporulat kialakulásával indul, amely gyakran trismushoz vezet, majd előrehaladott állapotban bőr-, illetve orális multiplex fistulák is megjelenhetnek. Ezekben a fertőzésekben krónikus, gra nu loma tó zus elváltozások alakulnak ki, amelyek az idő múlásával suppuratív jellegűvé válnak. Ezek a léziók általában több nagy tályogot (hideg tályogot) képeznek, amelyek sinus traktusokhoz kapcsolódhatnak, a sinusok tipikus, sűrű sárga váladékot extretálnak, amely az Actinomyces spp.-re jellemző kéngranulumokat tartalmazza. Ezek a granulumok, amelyek először sárga színűek, de később sötétbarnává válnak, a filamentózus kórokozók tömegét tartalmazzák, és a kalciumsókkal biofilmet képeznek (fehérje-poliszacharid komplex) [5, 19, 27]. A léziót fedő bőr színe kékes-piros, a csomók a kezdeti stádiumban puha tapintatúak lehetnek, de a későbbi szakaszokban jellegzetesen kemény (deszka ke mény) tapintatúvá válnak. A nyirokcsomók megnagyobbodása nem jellemző. A granulomatikus elváltozások átlépik a szövethatárokat, ezért előrehaladott állapotban (a rágáshoz használt izmok és az állkapocs beszűrődése, érintettsége miatt; az esetek 10%-a), súlyos fájdalom, nehézségek a rágás során, trismus is előfordulhat [11, 31]. Súlyos, előrehaladott állapotban a fertőzés megtámadhatja az arckoponya csontjait és a betegség osteomyelitis kifejlődéséhez is vezethet. A legtöbb beteg esetében azonban az actinomycosis a sub - man di buláris vagy a perimandibuláris terület, a man di bu laszöglet, a parotis környéke, illetve a nyak akut gennyes gyulladásaként jelentkezik. A szájüregben a fertőzés akut abscessus, szubakut gyulladásos granuloma, felgyülemlett exudatum vagy pseudotumor képében jelentkezhet. Jellemzően az állkapocsszöglet környékén nodularis léziót fedezhetnek fel bimanuális vizsgálattal: a léziók száma és nagysága fokozatosan nő, többszörös abscessusok képződnek, és végül fistulaképződés figyelhető meg a buccalis vagy a sub man di bu lá ris régióban. A perimandibuláris régióból történő fis tu la képző dés a cervicofaciális actinomycosis legkönnyebben fel ismerhető megnyilvánulása [3, 8, 11]. Meg kell említeni, hogy periapicalis elváltozások, különösen a premolaris, illetve a molaris régióban szintén jó táptalajai lehetnek a fertőzés kialakulásának [9, 25, 28]. Ha az orvosok szuppuratív elváltozásokat észlelnek a submandibuláris vagy perimandibuláris térségben, a sinus traktus, az állkapocs és a nyak mentén, az actinomycosis gyanújának fel kell merülnie, különösen a visszatérő fertőzések esetében [5, 21, 31]. Említésre méltó, hogy a (nem-specifikus) tünetek megjelenése és a klinikai diagnózis közötti időszak nagyon hosszú lehet (6–12 hónap), ami összhangban van az erózióval és a szöveti károsodás mértékével az érintett területen [2, 8]. Diagnosztika Szövettani vizsgálat Az actinomycosisok diagnosztikai algoritmusát az 1. kép foglalja össze. A citológia a legérzékenyebb módszer az egyes Actinomyces spp. által okozott infekciók diagnosz tizálására [15, 26, 31]. A szövettani diagnózis javítása érdekében a különböző szövetszintektől származó több biopsziás minta vételét javasolják. A szövettani vizsgálat során, az actinomycoticus lézióból nyert mintákban az esetek ~ 75%-ában felfedezhetők azok a kén sár ga granulumok, melyek a kórkép karakterisztikus jelei, jelenlétük azonban nem patognomikus az ac ti nomy co sis ra, mivel számos baktérium termelhet hasonló granulumokat [2, 3, 19]. Ilyen például az Actinobacillus lignieresi, egyes Staphylococcus, Nocardia törzsek, de számos mycoticus fertőző ágens, mint a Sporotrichum
