Fogorvosi szemle, 2019 (112. évfolyam, 1-4. szám)
2019-12-01 / 4. szám
FOGORVOSI SZEMLE 112. évf. 4. sz. 2019.n 125 Ínygyulladásban fokozódik a gingiva kötőszövetében a mátrix átépülése és a gly co sa mi no gly cans (GAGs) szintézise. Ha ez párosul a gyógyszer mellékhatásaként fellépő, csökkent celluláris folsavfelvétellel, a folsavhiány következtében csökken bizonyos MMP enzimaktivitás, ami szükséges ahhoz, hogy az inaktív kollagenáz aktív enzimmé konvertálódjon [10, 31]. Az elégtelen kollagenáz aktivitás nem képes lebontani a gyulladás következtében megnövekedett gingivális kötőszövetet, s ennek következtében a gingiva kollagénmátrix tartalma megnő [2, 10]. A lokálisan, vagy szisztémásan alkalmazott folsavkezelés terápiás hatása pedig azzal magyarázható, hogy a megemelkedett lokális folsavkoncentráció-grádiens fokozza a passzív folsavfelvételt, ami helyreállítja a MMP aktivitást [35, 38]. Ugyanakkor sok közlemény megerősíti, hogy a há rom gyógyszercsalád molekulái direkt módon is fokoz zák a gingivális fibroblastok aktivitását és kollagéntermelését [8, 17, 51]. A Ca-antagonista által fokozott fibro blast aktivitásban több gyulladásos cytokin IL-6, IL-8, IL-1beta, transforming growth factor-β (TGF β ), fibroblast growth factor (FGF) platelet-derived growth factor (PDGF) és connective tissue growth factor (CTGF), valamint a PGE2 expressziója fokozódott [40, 49, 54, 60]. A három gyógyszercsalád bizonyos mértékben eltérő citokin expressziót produkál. Ezért a hidantoin okozta ínymegnagyobbodás sokkal keményebb és fibroti kus, ellentétben a Ca-antagonista és Cyclosporin okozta ínymegnagyobbodással, ami sokkal lazább szerkezetű, sejtdús [9, 10]. Ma az ínyfibrózis kialakulásában egyre fontosabb szerepet tulajdonítanak egy közelmúltban felfedezett citokin molekulának, a connective tis sue growth factornak (CTGF). Kimutatott, hogy a CTGF aktivitás a legmagasabb volt a hidantoin okozta ínyfibrózisban, ezt követte a nifedipine és a cyclosporine . A cyclosporin okozta ínyduzzanat sokkal több gyulladá sos elemet tartalmaz, szemben a hidantoinnal, ahol a szövet sokkal kiérettebb és kollagénrostokban gazdagabb [1, 10, 18]. Tehát összességében olyan komplex hatással állunk szemben, ahol egyfelől a kollagénlebontás blokkolt, ugyanakkor a gingivális fibroblastok kollagénszintézise pedig stimulált. Ennek révén egyéni érzékenységtől függően egyesekben több, másokban kevesebb mértékű ínymegnagyobbodás alakul ki a gyógyszer mellékhatása következtében [10]. Az ínymegnagyobbodások epidemiológiai adatai a különböző tanulmányokban igen széles határok között mozognak (0–90%) [10, 30]. Talán megbízhatóbb értékeket kaphatunk egy, a közelmúltban megjelent szisztematikus review-közlemény adataiból. Az USA-beli Food and Drug Administration (FDA) Adverse Event Reporting System adatbázisát elemezve, amely 5 821 716 gyógyszermellékhatás esetet tárol, a gyógyszerek okozta ínyhyperplazia előfordulási aránya a következőképen alakult: CsA 39,4%, phenytoin 65,4%, amlodipine 94,8%, nifedipine, 57,9% [26]. Továbbiakban adatokat találhatunk az első alkalmazás és az ínyduzzanat megjelenése között eltelt időintervallumot illetően is. A 430 587 fős adatbázisát elemezve a CsA esetében az átlagos idő 71 nap, a Ca-antagonisták esetében 262, a hidantoin származékok esetében 37 nap. Tehát a leggyorsabban a hidantoin származékok alkalmazását követően fejlődik ki ínymegnagyobbodás [26]. Gyermekkorban előforduló a familiáris fibromatozis gingivae, autoszomálisan domináns vagy recesszív módon öröklődik. Előfordulási gyakorisága 1:30 0000. Általában a fogváltás idején manifesztálódik és a teljes fogsort érinti. A gyógyszer okozta ínyduzzanattól eltérően a gingiva propria homogén módon vastagszik meg (1. ábra) , egyenlő mértékben érintve az interdentális papillákat és a gingiva propriát [16]. Úgy tűnik, hogy genetikailag a gingivális fibroblastok aktivitása folyamatosan felfokozott, amely miatt állandóan új kollagén és fibronectin molekulákat expresszálnak [19]. Ugyanakkor ilyen esetekben a TFG-beta fokozott autokrin kontrol mechanizmusa révén a humán gingivális fibroblastok pro te o litikus aktivitása csökken, ami tovább fokozza az in ter cel lu lá ris mátrix tömegét. Akár a gyógyszer okozta, akár a genetikai alapon kialakuló ínyfibrózisokban közös, hogy amennyiben ez a 6–10. életév előtt alakul ki, az súlyosan befolyásolja a fogváltást, a maradó fogak előtörését, és így az ínyműtéteket követően sokszor kell számolnunk enyhébbsúlyosabb ortodonciai rendellenességekkel is [33]. Szerencsére fiatal korúakban a Ca-csatorna-blokkolókat csak nagyon ritkán alkalmazza a medicina. Ugyanez a CsA esetében nem mondható el. A gyermekkorban végzett vese vagy szív transzplantáción átesett betegek egy életre szóló immunszuppresszív kezelésre szorulnak és ennek egyik szuverén szere a cyclosporin-A (San dim - mune) vagy tacrolimus (Prograf). Ilyenkor is találkozhatunk ortodonciai rendellenességekkel (2. ábra) , de mi vel az íny szöveti struktúrája sokkal kevésbé fibrotikus, ezért ez kisebb mértékben akadályozza a normál fogváltást. A familiaris fibromatosis gingivae mindig fiatal korban manifesztálódik, és a porckemény gingiva komoly akadálya a fogváltásnak, és a sebészi kezelés végeztével súlyos ortodonciai rendelleneséggel szembesülünk (1. ábra) [42, 43]. Ez mindenképpen indikálja minden fiatalkori ínyfibrózisban szenvedő páciens esetében a parodontológus és az ortodontus szakorvos kollaborációját és a kombinált parodontális sebészi/ or to don ciai kezelés megtervezését. Az elmúlt évtizedekben, amíg epilepsziás gyermekek kezelésében a hidantoin származékokat rutinszerűen alkalmazták, gyakori volt serdülő korban az íny pa pil lá - ris-fibrotikus megvastagodása [11]. A terápiás protokollok változása eredményeként az utóbbi években már alig találkozhatunk ilyen fiatal, epilepsziás pácienssel. Ezért tartjuk érdemesnek egy hidantoin származékkal kezelt epilepsziás kislány esetének bemutatását, ahol a közel 6 éves komplex parodontális és fogszabályozó kezeléssel sikerült visszaadni a kislány életkedvét, önbecsülését és javítani pszichés állapotát.
