Fogorvosi szemle, 2019 (112. évfolyam, 1-4. szám)
2019-09-01 / 3. szám
FOGORVOSI SZEMLE 112. évf. 3. sz. 2019.n 91 az előzőleg implantált terület melletti szemfogat és a sequestert eltávolították, majd a területet újra zárták. Ezen beavatkozás után a gyógyulás eseménytelen volt [46]. M. A. Porgell és mtsai. esettanulmányukban 11 esetet vizsgáltak, melyek során a már sikeresen oszteointegráció implantátum körül alakult ki oszteonekrózis antirezorptív terápia elkezdését követően. (8 esetben alendronate, egy esetben zolendronate és két esetben denosumab volt a hatóanyag). Mindegyik esetben több mint két év antirezorptív terápiát követően következett be a MRONJ kialakulása az implantátumok körül. Megfigyeléseik szerint a folyamat csak az implantátumokra koncentrálódott és a környező fogakat nem érintette. A szerzők azt állapították meg, hogy ilyen esetekben az implantátumok sikertelensége eltér az antirezorptív terápiában nem részesülő páciensekétől, mivel az eltávolított implantátumokhoz még a környező nekrotikus csontszövet kapcsolódott. Ezen jelenség okát a periodon tális ligamentumok hiányával magyarázzák, mivel így a rágóerő közvetlenül a csontra fejti ki hatását, melynek következménye lokalizált csontnekrózis lehet. Perio peratív antibiotikumos védelemben az implantátumok és a szekveszter eltávolítását követően a műtéti területek megfelelően gyógyultak [35]. A CT és MRI felvételek mellett alternatív lehetőséget kínál a nekrotikus zóna határainak meghatározására az állcsontok fluoreszenciás vizsgálata. A tetracycline antibiotikumok és származékaik fluoreszcens tulajdonságú vegyületek, melyek a csontszövetben lévő kalciumionokhoz kötődnek. Ha a műtéti beavatkozás előtt ezen antibiotikum terápiájában részesül a páciens, intra ope ratí ve a megfelelő hullámhosszúságú fényt (525–540 nm) és segédeszközt használva (VELscope) elkülöníthető a vitális és non-vitális csontszövet egymástól (az élő csontnak erősebb zöldes fluoreszcenciája van) [19]. Egyes tanulmányok szerint a VELscope rendszer az élő csontszövet autofluoreszcenciáját hozza létre és így tetracyclines jelölés nélkül is elkülöníthető a nekrotizált csontszövet az élőtől [37]. Megbeszélés és következtetések A nemzetközi irodalmi adatok szerint az implantációk sikeressége szempontjából az orális biszfoszfonát terápiában részesült és biszfoszfonát terápiában nem részesült betegcsoportok közt nem mutatkozott eltérés. Intravénás biszfoszfonátok alkalmazásakor az implantá tumok sikertelensége és a MRONJ kialakulása nagyobb arányban jelenik meg. A Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság (MAÁSZT) jelenlegi ajánlása mind az orális, mind az intravénás biszfoszfonát terápiában részesült pácienseket implantáció szempontjából a magas kockázati tényezőjű csoportba sorolja, tehát a biszfoszfonát terápiát az implantáció abszolút kon tra - in dikációjának tekinti. Jelen kutatásunk során nem találtunk olyan biokémiai markert, ami egyértelműen jósló tényezője lenne a MRONJ kialakulási valószínűségének. Konklúzió A biszfoszfonát terápiában részesült betegek implantációs terápiájánál mindig egyedi mérlegelés szükséges. Az implantáció sikerességét és a MRONJ kialakulásának valószínűségét befolyásolhatja a gyógyszer beviteli útja, a kezelés időtartalma és az egyéb komorbiditási tényezők fennállása vagy hiánya. A téma további kutatása szükséges, hiszen a feldolgozott irodalmi kutatások során kevésben találtunk hosszú távú randomizált klinikai vizsgálatokat és egyértelmű ajánlásokat, melyek individualizálnák a biszfoszfonát terápiában részesült betegek implantációs kezelésének rizikóanalízisét. Ugyanakkor a nemzetközi szakirodalom és ajánlások tükrében a MRONJ szempontjából fogászati implantátum beültetése esetén alacsony rizikóval számolhatunk, ameny nyiben betegünk 4 évnél nem régebb óta részesül orá lis biszfoszfonát terápiában és nem áll fenn egyéb ko mor - biditási tényező. Amennyiben orális biszfoszfonát terá pia 4 évnél régebb óta folyamatos vagy egyéb komorbiditási tényező szerepel az anamnézisben, az implantáció „drug holiday” tartása (a gyógyszeres terápia időleges felfüggesztése) esetén szintén alacsony kockázatúnak tekinthető. Ezekben az esetekben a beteget érdemes megfelelő antibiotikus profilaxisban részesíteni. A szakirodalomban konszenzus alakult ki abban, hogy az intravénás biszfoszfonát terápia esetén a fogászati implantáció a magas MRONJ rizikó miatt ellenjavallt. Anyagi támogatás: a közlemény megírása anyagi támogatásban nem részesült. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik, továbbá valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta a közleményt. Irodalom 1. ÁDÁM V: Orvosi Biokémia. Semmelweis Kiadó, 2016. 2. AL-SABBAGH M, ROBINSON FG, ROMANOS G, THOMAS MV: Osteoporosis and bisphosphonate-related osteonecrosis in a dental school implant patient population. Implant Dent. 2015; 24 (3): 328–332. 3. BALLA B, VASZILKO M, KOSA JP, PODANI J, TAKACS I, TOBIAS B, et al.: New approach to analyze genetic and clinical data in bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. Oral Dis. 2012; 18 (6): 580–585. 4. CARL E MISCH RRR: Avoiding Complications in Oral Implantology. Elsevier, 2018. 5. CHRISTGAU S, BITSCH-JENSEN O, HANOVER BJARNASON N, GAMWELL HENRIKSEN E, QVIST P, ALEXANDERSEN P, et al.: Serum CrossLaps for monitoring the response in individuals undergoing antiresorptive therapy. Bone. 2000; 26 (5): 505–511. 6. COLAPINTO G, VOLPI R, FORINO G, TRICARICO V, DE BENEDITTIS M, CORTELAZZI R, et al.: Patients’ osteometabolic control improves the management of medication-related osteonecrosis of the jaw. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology. 2018; 125 (2): 147–156. 7. COLEMAN R, WOODWARD E, BROWN J, CAMERON D, BELL R, DODWELL D, et al.: Safety of zoledronic acid and incidence of osteonecrosis of the jaw (ONJ) during adjuvant therapy in a randomised phase III trial (AZURE: BIG 01-04) for women with stage II/III breast cancer. Breast cancer research and treatment. 2011; 127 (2): 429–438.
