Fogorvosi szemle, 2016 (109. évfolyam, 1-4. szám)

2016-09-01 / 3. szám

85

FOGORVOSI SZEMLE ■ 109. évf. 3. sz. 2016.

ki is használnak. Ilyenkor fogorvos-szakmai indikációk alapján gyakorta készítünk röntgenfelvételeket, amelyeken megfelelő ismeretek birtokában egyszerűen azonosíthatjuk a csontritkulásra utaló jeleket. A fogorvosi radiológiai felvételek közül erre a célra elsősorban a panoráma röntgenfelvétel alkalmas, de újabban a kúpsugaras komputertomográfia (CB-CT, és ezzel kapcsolatban a mandibula CT indexek) jelentőségére is felhívják a figyelmet [17], Taguchi egészségügyi és költséghatékonysági okokkal is alátámasztja a panoráma indexek használatát, kiemelve, hogy a felvételek projekciós paramétereinek jó megismételhetősége lehetőséget biztosít az állapot követésére is [32], Egy 2008-as európai uniós felmérés szerint hazánkban a DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) osteoporosis szűrővizsgálat költsége 25 euro [28]. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy a panoráma felvételeket a fogorvosi gyakorlatban az osteoporosistól eltérő indikációval készítjük, így az nem is lehet célunk, hogy szűrővizsgálati jelleggel használjuk. Ettől függetlenül, ha indokolt esetben a beteget szakrendelésre utaljuk, abból az egészségügyi hasznosság mellett gazdasági nyereség is származhat.

Horner és mtsai akkor tartják indokoltnak az osteoporosis szűrővizsgálatra utalást, ha a corticalis index, MCI = 3 vagy a mentalis index értéke kisebb, mint 0,3, illetve a PMI < 0,3 [12], Eredményeinkből arra következtetünk, hogy ez a PMI < 0,3 indexhatár esetünkben nem elég specifikus (túl megengedő), mivel ez alapján a 65 év alatti kontroll csoportból a résztvevők 35%-át, a felettiből pedig az 59%-át kellene osteoporosis szakrendelésre utalni. A két arányérték jelentős eltéréséből arra következtethetünk, hogy a páciensek korát is figyelembe kell vennünk, ha egy kellően szenzitív és specifikus hazai index határértéket szeretnénk megállapítani. Ugyanezen, 0,3%-os PMI határérték alapján a 65 év alatti osteoporosisos csoport 68%-a kimaradna a szűrésre utaltak közül, mivel az álnegatívok kategóriájába esne. Amennyiben a szűrésre utalás kritériumának a PMI < 0,3 vagy az MCI = 3 feltétel bármelyikének teljesülését tekintjük, az álnegatívok aránya ebben a csoportban nem csökkenne, mivel az MCI index nem növelte a PMI indexhatár szenzitivitását. A 65 év feletti osteoporosisos csoportban a szűrésre utalandók, MCI szűrővel és nélküle is, 30%-nak bizonyultak. Amikor azt vizsgáltuk, hogy a két index együttes alkalmazása, hogyan változtatta meg a kontroll csoportokban a tévesen pozitív eredményeket (35% és 59%), megállapítottuk, hogy nincs számottevő emelkedés, vagyis a feleslegesen szűrésre küldött páciensek aránya nem nő lényegesen. A két teszt együttes alkalmazása tehát, ebben az esetben, nem okozott érdemi szenzitivitás növekedést. Erre vonatkozó konkrét adataink szerint, 65 év alatt a PMI plusz MCI indexek együttes alkalmazása nem változtatta meg a 35%-os álpozitív arányt, a 65 év feletti kontroll csoportban viszont csak 65%-ra emelte. Ezek az adatok azonban aránytalanul magasnak tűnnek a hazai, korcsoportra vonatkozó, 7-10%-os osteoporosis gyakorisághoz képest. Meg kell azonban

jegyeznünk, hogy a kontroll csoportban csak akkor tudnánk teljesen megbízható álpozitív adatokat közölni, ha a kontroll pácienseken is elvégeztük volna a DEXA vizsgálatot.

A vizsgált indexek értékeit a csoportok között öszszehasonlítva megállapíthatjuk, hogy 65 éves kor felett a corticalis index értékei magasabbak, ami arra enged következtetni, hogy a kor előrehaladtával a csontlebontódás felé mutató (II. típusú primer osteoporosisos) folyamatok felerősödnek a postmenopausalis osteoporosis jelenlététől függetlenül is. Hasonlóan, a PMI index értékei a 65 év alatti osteoporosisos személyeknél megközelítik a 65 év feletti kontroll csoport értékeket.

Dutra és mtsai szerint a mandibula osteoporosisban alaki változásokon meg keresztül, ami megmutatkozik a panoráma felvételen mérhető szögértékeken is [9]. Jelen vizsgálatban a mandibula angulus szögértékét mértük, ami nem mutatott statisztikailag értékelhető különbséget a csoportok között. Meg kell jegyeznünk azonban, hogy a hivatkozott szerzők nálunk komplexebb vizsgálatot végeztek (más szögeket is bevontak munkájukba), amelyeket mi nem tudtunk kivitelezni.

Vizsgálatunk legfontosabb klinikai vonatkozású következtetése, hogy a fogorvos, alapszintű gyakorlat és kellő felkészültség birtokában, képes lehet a panoráma felvételi osteoporosis indexek precíz meghatározására. Ez egybecseng más szerzők közölt adataival [2]. A PMI- index az elemző szakmai gyakorlatától függetlenül reprodukálható, a MCI-index esetében azonban, adataink szerint, nagyobb hangsúlyt kell fektetni a képzésre. Különös nyomatékot ad eredményeinknek, hogy azokban a csoportokban (az összesített tesztcsoportban, 65 év alattiaknál és a 65 év alatti tesztcsoportban) kaptunk eltérést az oktatók és a hallgatók mérései között, ahol az osteoporosis jelei intenzíven megnyilvánulnak. Kézenfekvő magyarázat, hogy a corticalis lemezen megjelenő elváltozások megítéléséhez nagyobb gyakorlat szükséges, mint az alapvetően távolság és szögmérést igénylő másik két vizsgálathoz. Jowitt és mtsai jelen tanulmányunkhoz hasonló vizsgálatot végeztek és megállapították, hogy az elemzők precizitása fokozható a gyakorlati tapasztalat növelésével [13]. Minél alaposabb tréninget tartottak ugyanis a vizsgálatok előtt, az eredmények annál pontosabbak voltak. Nakamoto és mtsai is azt hangsúlyozzák, hogy a nagyobb szakmai gyakorlattal rendelkező fogorvosok pontosabban azonosítják az osteoporosis jeleit a panoráma felvételeken [24], Alkurt és mtsai, hozzánk hasonlóan, arra a megállapításra jutottak, hogy a panoráma indexek jól reprodukálhatók. Jelentős különbség azonban, hogy míg mi egyetemi oktatókat és klinikai gyakorlatban jártas fogorvostanhallgatókat, ők fogorvos- és maxillo-faciális radiológusokat kértek fel a mérések elvégzésére [2]. Güngör és mtsai is azt állapították meg, hogy reprodukálhatók az eredmények, de az előzetes gyakorlat jelentékenyen befolyásolja a kapott értékeket [11], Ledgerton és mtsai az előzőhöz hasonló kísérletet végeztek 2 vizsgálóval, akik kétszer elemezték ugyanazokat a felvételeket, de