Fogorvosi szemle, 2008 (101. évfolyam, 1-6. szám)
2008-08-01 / 4. szám
151 FOGORVOSI SZEMLE ■ 101. évf. 4. sz. 2008. A dipyridamole thrombocytaellenes hatása gyengébb, mint az ASA vagy a ADP receptor-blokkoló szereké, viszont a foszfodieszteráz enzimre való hatása teljesen reverzibilis, és megszűnik a szer elhagyása után 24 órával. Az ASA-dipyridamole kombinált készítmény (Aggrenox) viszont kétszer olyan hatékony, mint az előbb említett szerek külön-külön. Ennek használatát olyan betegeknél javasolják, akik kortörténetében TCI, vagy cerebrovaszkuláris történés szerepelt [20, 21]. Az irodalmi adatok alapján acetilszalicilsavval (ASA) kapcsolatban leírják, hogy alacsony dózisú (max. 100 mg/nap) terápia esetén nem kell számítani szájsebészeti beavatkozások után vérzéses komplikációkra, míg ettől nagyobb dózis esetén desmopressin parenterális vagy orrspray formában történő adagolása javasolt, a gondos lokális sebellátás mellett [22, 24], Percután coronaria intervenció (PCI), stent behelyezés után rutinszerűen ún. kettős aggregáció-gátlást alkalmaznak. Párhuzamosan adják a betegeik számára az acetilszalicilsavat és a clopidogrelt [20, 21]. A kórházi időszakban az acetilszalicilsav telítő adagja 500 mg, majd 100 mg fenntartó adagra csökkentik. A Clopidogrel telítő adagja 600 mg, és fenntartó adagja 75 mg. Az acetilszalicilsavat a betegek élethosszig kell, hogy szedjék, míg a clopidogrelt a kapott sztenttől függően. Ha a sztent nem gyógyszerkibocsátó (BMS - Bare Metal Stent) akkor 1-6 hónapig, ha gyógyszerkibocsátó (DES - Drug Eluiting Stent), akkor viszont a clopidogrelt legalább 12 hónapig, esetleg élethosszig kell szedni, hogy elkerüljük a restenosis veszélyét. A csak ballonkatéteres angioplastica után a sikeresen kezelt esetek mintegy felében lehet restenosisra számítani. A fémstentek (BMS) bevezetése a gyakorlatban ezt a felére csökkentette, de így is sűrűn fordul elő. Ezt a helyzetet változtatta meg a gyógyszerkibocsátó stentek (DES) kifejlesztése [19]. Clopidogrel (Plavix) és az Aszpirin (ASA) együttes alkalmazása szájsebészeti beavatkozás során vérzést okozhat [17], A tapasztalatok azt mutatják, ezeknél a betegeknél a fellépő vérzés - a hagyományosan alkalmazott vérzéscsillapító szerekkel - nehezen csillapítható. A kettős thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés korai abbahagyása viszont a stent trombózis megnövekedett kockázatával jár, amelyet heparinkezeléssel sem lehet ellensúlyozni. Tervezett szájsebészeti műtétet mindenkor kardiológiai konzílium után, a stent teljes endotelizációja után (1-12 hónap), sürgős műtétet pedig csak a kezelés fenntartása mellett szabad elvégezni. A thrombocyták működését gátló szerekkel kezelt betegek szájsebészeti ellátása vonatkozásában jóval szerényebb számú az irodalmi hivatkozás. A kezeléshez szükséges döntésben segíthet a 3. ábrán feltüntetett algoritmus [9]. Megbeszélés Az egyre gyakrabban előforduló szív- és érrendszeri betegségek és az ezzel párosuló diagnosztikai és terápiás eljárások újabb és újabb kihívások elé állítják a fogorvosokat és szájsebészeket is. Ezen betegek konzervatív fogászati vagy sebészeti kezelése speciális alvadást befolyásoló gyógyszerek támogatásával történik. Az alkalmazott, nagyszámú szer hatásával, mellékhatásával, felfüggeszthetőségének módjával a fogorvosoknak is tisztában kell lenniük. Sokszor nagyon nehéz megtalálni azt a középutat, ahol a beavatkozás még vérzés nélkül elvégezhető, de nem nő a thrombembólia veszélye sem [1, 12, 23]. A haemorrhagiás diathesisek közül a thrombocyták rendellenességei esetén az epistaxis, ínyvérzés, ecchymosis és petechiák formájában jelentkező mukokután vérzés, míg a koagulopathiák esetén mély vérzések és ebből adódóan a hemartrózis veszélye a jellemző [32], Az antikoaguláns szerek szedése esetén a legnagyobb kockázat fogászati, szájsebészeti szempontból a műtéti területen fellépő peri- és postoperativ fokozott vérzés, vérvesztés. A nervus alveaolaris inferior vezetéses érzéstelenítése során esetlegesen keletkező hematoma pedig trismust okozhat, vagy súlyosabb esetben, nagyfokú bevérzés miatt felső légúti obstrukciót. A tervezhető kezeléseket a szövődmények gyakorisága miatt célszerű hét elejére tenni, és reggeli órákban elvégezni, hogy a véralvadás ellenőrizhető legyen. Egyébként is szükséges a beteg szoros ellenőrzése. A beavatkozást atraumatikusan, a lágy- és keményszövetek maximális védelmével végezzük. Mukoperioszteális lebeny preparálásával járó beavatkozások esetében az alsó moláris területen kerülni kell a lingualis oldalon történő preparálást, mert a laza szájfenéki szövetekben az esetleges vérzés, illetve a kialakuló nagy hematóma veszélyeztetheti a légutak átjárhatóságát. A fogakat célszerűbb darabolva eltávolítani, csökkentve a csont traumáját. Gondos curretage és sebellátás nagyon fontos. Felszívódó hemosztatikus anyagok, mint pl. oxidált regenerált cellulóz, felszívódó zselatinszivacs, kollagén, cyanoakrilát, fibrinragasztó használata javasolt. Nagyon jó antifibrinolitikus hatású lehet a tranexamsavval átitatott gézre való haraptatás. Általában 10 perc után a vérzés eláll. Az oralis antikoagulánsokat szedő betegek esetében a legegyszerűbb módszer műtét után a véralvadás támogatására a fibrinolízis lokális gátlása. Erre a legjobb, ha a beteg 4,8%-os tranexamsavval öblöget 7-10 napig. A tranexamsav a lyzin nevű aminosav szintetikus derivátja [5, 26]. Szisztémás adagolása esetén terápiás koncentrációt nem tudunk ugyan elérni a nyálban, de helyileg jól alkalmazható. Szájöblítő szerként használatos (Exacyl® szájvízként kapható Magyarországon). A tranexamsav órákig kimutatható a szájban [31]. Az antikoaguláns terápia kiegészítésé
