Fogorvosi szemle, 2006 (99. évfolyam, 1-6. szám)

2006-10-01 / 5. szám

208 FOGORVOSI SZEMLE ■ 99. évf. 5. sz. 2006.

A parodontális betegségekben szenvedő betegeknél a proteolitikus enzimeket termelő baktériumok (köztük a P. gingivalis és spirocheták) növekvő száma miatt megemelkedik a proteáz-aktivitás, amely a fibronektin degradációja révén módosíthatja a mucosalis epitheliumot, s ennek következtében elősegíti a légúti patogének adhézióját és kolonizációját [56], Emellett ezen baktériumok más enzimeket is termelnek (pl.: mannozidáz, fukozidáz, hexózaminidáz és szialidáz), melyek szintje szintén emelkedik parodontális kórképek esetén [36, 53]. Ezek az enzimek fokozzák a Grambaktériumok adhézióját a mucosalis felszínhez azáltal, hogy a normális mucosalis epitheliumon a glikoproteinek által „eltemetett” adhezin receptorokat felszabadítják, és így elősegítik a légúti patogén kórokozók felületi megtapadását [17],

3. A szájüregi baktériumok védelmet nyújtó pelliculára gyakorolt károsító hatása

Egészséges egyének nyálában mucinban gazdag burok (pellicula) akadályozza meg a baktériumok nyálkahártyához történő letapadását. Ez a védelmi funkció károsodik azáltal, hogy egyrészt a parodontális kórképekben felszaporodó enzimek (PDAE-k) lebontják a pelliculát a patogén baktériumokról, másrészt a szájüregi mikroorganizmusok által termelt enzimek is képesek módosítani a mucosalis pelliculát, és így felszabadítják a légúti kórokozók megtagadásához szükséges receptorokat [2, 7, 38],

4. A parodontális szövetekből származó citokineknek a mucosalis felszín megváltoztatására gyakorolt hatása Kezeletlen parodontális kórképekben a szájüregben jelenlévő patogén kórokozók által fenntartott gyulladásos folyamatok részeként a parodontium és a szájüreg szöveteinek sejtjei (epithelialis sejtek, endothelialis sejtek, fibroblasztok, makrofágok és fehérvérsejtek) folyamatosan termelnek citokinekeí (köztük IL-1 oc, IL-1ß, IL-6, IL-8 és TNF), valamint más biológiailag aktív molekulákat (köztük prosztaglandin, leukotrién, immunglobulin, hisztamin) [24, 55]. Az epithelialis sejtek a citokinek hatására képesek módosítani a sejtfelszíni adhéziós molekulákat, amely a bakteriális patogének mucosalis felszínhez történő kapcsolódásának megváltozásához vezet [47],

Kézenfekvő az a feltételezés, mely szerint a szájüregből (mint pl. a sulcus váladékból, mely a sulcus gingivalisból kilépve összekeveredik a kevert nyállal) származó citokinek stimulálják a disztális légutak epitheliumát [3, 39, 48]. Az epithelsejtek így aztán további citokineket termelnek, amelyek gyulladásos sejtek (elsősorban neutrophil granulocyták) lokális felszaporodásához vezetnek. A granulocyták és a megváltozott epithelsejtek képesek hidrolitikus enzimeket termelni, amelynek az lesz a következménye, hogy az epithelium kedvezőbb közeget biztosít a légúti patogén kórokozók kolonizációjához [42].

Prevenciós lehetőségek

Mivel a bakteriális pneumónia patogenezisében az oropharyngealis baktériumok felszaporodása, a légutakba jutása és kolonizációja kulcsfontosságú szerepet játszik, ezek számának csökkentése igen fontos, amelynek többféle lehetősége van.

1. Profilaktikus antibiotikum használata

Az aspirációs pneumónia kialakulásának szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegek esetében (többszörös rizikófaktor mellett észlelt parodontális kórkép) antibiotikus profilaxis alkalmazásának lehetősége jön szóba. Típusos esetként említhető a rossz szájhigiéniájú betegek hosszú intratrachealis intubációval együtt járó műtéti kezelése (pl. idegsebészeti műtétek) során alkalmazott perioperatív antibiotikum használata. Az erre a célra leggyakrabban választott antibiotikumok a 2. generációs cefalosporinok közül kerülnek ki [25]. Egyéb, intratrachealis intubációval nem járó esetekben antiszeptikus cukorka használatát ajánlják, mely lehetőség szerint polymixin B-t, tobramycint vagy amphotericin B-t tartalmaz [45].

A kialakult pneumónia esetében mindenképpen a pulmonológus tapasztalatai alapján megfogalmazott ajánlásokra kell hagyatkoznunk (általában a leggyakrabban választandó antibiotikum a Gram-baktériumokra ható 3. generációs cephalosporinok, fluoroquinolonok és piperacillinnek közül kerülnek ki [32, 34]).

2. Jó szájhigiénia kialakítása

A jó szájhigiénia elérése kiemelten fontos feladat a magas rizikócsoportú, csökkent önellátó képességű betegek, így idősek, fogyatékosok, súlyos fekvőbetegek és sérültek esetében. A megelőzés fontos részét képezi az önállóan vagy segítséggel történő minél tökéletesebb szájhigiénia kialakítása és fenntartása. Javasolt a fogorvosi ellenőrző vizsgálatokon való rendszeres részvétel, mely a súlyosabb parodontális betegségek szűrésének és prevenciójának egyik elengedhetetlen feltétele.

3. Antiszeptikumok használata

Jóllehet napjainkban számos, a szájüreget fertőtlenítő antiszeptikum áll a fogorvos rendelkezésére [9, 52], mégis kevés kutató fordított figyelmet ezen készítmények hospitalizált betegekben történő, a patogén kórokozók légúti kolonizációjának gátlására kifejtett hatékonyságának meghatározására. A legismertebb szájfertőtlenítő öblögető oldatok hatóanyaga a klórhexidin, mely részben a szubgingivális baktériumok által termelt proteázok gátlása révén fejti ki protektiv hatását [37] oly módon, hogy hatására megnyílnak a „cryptitopes”-ok, melyek a bakteriális adhezinek receptoraként szolgálnak, és így csökken a kórokozók szájüregi felszínekhez való kötődése [17]. Emellett a klórhexidin a szóba jöhető kórokozók membránjának károsítása révén széles spektrumú bactericid hatást fejt ki. Ezen hatása alapján a klórhexidint széles körben használják