Fogorvosi szemle, 2001 (94. évfolyam, 1-6. szám)
2001-02-01 / 1. szám
30 FOGORVOSI SZEMLE ■ 94. évf. 1. sz. 2001. adására redukálták. A beteg végül 16 nappal 36-os fogának eltávolítása után - anélkül, hogy állapotában javulás következett volna be - exitált. A boncolás a halál okaként septicus shockot és következményes többszervi elégtelenséget állapított meg. A lép, máj, szívizom és vesék septicus degeneratiója mellett jobb oldali bronchopneumoniát mutattak ki. A makroszkópos vizsgálatkor a mandibulában típusos ostomyelitis jelei látszottak (4. kép). A submandibularis régió lágyrészeiben pedig a kiterjedt necrosis, cysticus területek és az abscedáló gyulladás submandibuláris phlegmone fennállását igazolták (5. kép). A kórszövettani diagnosis az osteomyelitis acut komponense mellett krónikus gyulladás jeleit is megállapította (lymphocytás és plasmasejtes beszűrödés). A nyaki lágyrészek metszetein kiterjedt lap szerint terjedő abscedáló gyulladás látható, amely zsírnecrosist idézett elő, és a submandibularis nyálmirigy jelentős részét is érintette. A pathológiai epikrízis szerint a halált kiváltó sepsis és belszervi degeneratio oka a mandibula krónikus osteomyelitisének acut exacerbatiója, valamint az ebből kiinduló submandibuláris phlegmone volt. Megbeszélés Az osteomyelitis előfordulása az antibiotikumoknak köszönhetően az utóbbi évtizedekben csökkent, de még így is az egyik leggyakoribb odontogén szövődmény. Kialakulásának kedveznek az immunsupressív állapotok, mint pl. az 1. típusú DM. Ezen kívül a mandibula specifikus érellátása is predisponáló faktor lehet. Esetünkben, a beteg krónikus osteomyelitise - mely minden bizonnyal periapicalis folyamatokból származott - a beteg érdektelensége és a nem megfelelő diagnosztika miatt nem került felismerésre. A szakirodalom a diagnózis felállításához javasolja laborvizsgálat, RTG-felvétel, CT, illetve pozitron emissziós tomográfia elvégzését. Általános kezelési protokollként a gócok eliminálása után a sequesterek sebészi eltávolítása és drenálás mellett először széles spektrumú, majd célzott antibiotikum adása javasolt. A reperfusio biztosítására ajánlják a hyperbárikus oxigénterápia, vascularis izomlebenyek vagy decorticatio alkalmazását. Végül a csont rekonstrukciója lehet indikált [1, 7], Az odontogén fertőzések másik, gyakran leírt szövődménye a mély nyaki infectiók, phlegmone létrejötte. Ennek aetiológiájában gyakran szerepelnek az alsó molárisok periapicális folyamatai, melyek a m. mylohyoideushoz való közelségük miatt könnyedén a submandibuláris térségbe törhetnek. A phlegmone kialakulásáért több, a szájban (idősebb lepedékben, carieses laesióban, tasakokban) normál körülmények között is előforduló kórokozót tesznek felelőssé: (a-haemolizáló) Streptococcus sp., Bacteroides sp., Klebsiella sp., Fusobacterium. Ezek általában kevert anaerob fertőzéseket hoznak létre, melyekre jellemző, hogy a szájban normál körülmények között is megtalálható baktériumok immunsupressív hatásra (DM) válnak pathogénné [6, 14], A betegünk esetében a fenti kórokozók többségének jelenlétét sikerült igazolni. Phlegmonéjének hátterében pedig az osteomyelitis közvetlen ráterjedését vagy újabb periapicalis gyulladás disszeminációját feltételezhetjük. A mély nyaki infectiók tünetei sokfélék lehetnek: a magas láz (>38°) és általános tünetek mellett nagyfokú hyperaemiás, tömött tapintatú beszűrödés jellemzi, mely általában egyoldali, de ritkán bilaterális is lehet (Ludwigangina). Kísérő tünetként odynophagia, dysphagia, nyaki fájdalom és merevség észlelhető. Odontogén eredet esetén trismus alakul ki. Ha ez hiányzik, általában peritonsilláris abscessus áll a háttérben. A felső légutak kompressziója légzési elégtelenséghez vezethet. A diagnózis felállításához a fogászati RTG-felvételeken kívül ajánlják a laterális nyaki RTG-t, melyen a retropharyngeális spatium kiszélesedését és esetenként gáz jelenlétét láthatjuk. A légutak nyitvatartását szolgáló kényszertartás miatt a nyaki lordosis kiegyenesedik, amit szintén ezen a felvételen észlelhetünk. A laterális spatiumokról a nyaki CT vizsgálat ad felvilágosítást. A phlegmone kezelésében azonnali, nagydózisú iv. antibiotikum adása szükséges. Legjobban bevált a penicillin, metronidazol, ampicillin-sulbactam, clindamycin és a III—IV. generációs cephalosporinok, illetve ezek kombinációi. Immunsuprimált esetekben imipenem adását javasolják. Az érzékenység meghatározása után a gyógyszerek természetesen módosíthatók. A sebészi kezelés az összes érintett spatium agresszív incisiójából és drenálásából áll. Fontos a folyamatos légúti monitorozás, mivel a hirtelen kialakuló respiratórikus elégtelenség tracheostomiát tehet szükségessé. Ilyenkor ajánlott az intenzív ellátás biztosítása, az esetleges későbbi szövődmények uralhatósága miatt [10, 12], Ezek leggyakoribb formái a phlegmone közvetlen terjedése révén kialakuló mediastinitis, empyema vagy pericarditis. A fertőzés disseminálódásával pedig sepsis jöhet létre. Ezen életveszélyes kórképek kialakulásakor az anamnesisben gyakran DM szerepel mint predisponáló faktor [2, 11], Saját betegünknél az antibiotikum-prevenció nélkül végzett extractio - mely jelentős bacteraemiával járhatott - fontos tényezője lehetett a sepsis kialakulásának. A közlemények beszámolnak odontogén infectiókat követő mortalitásról is, aminek oka (mint betegünknél is) a sepsis és az általa előidézett többszervi elégtelenség. A későbbi szövődmények és a halálozás bekövetkeztéért a késői vagy téves diagnózist illetve az elégtelen vagy helytelen kezelést teszik felelőssé. A mortalitás incidenciája országonként eltérő. Ennek oka a lakosság egészségügyi kultúrájának, az egészségügyi infrastruktúra és a gazdasági-szociális helyzet különbségeiben keresendő. Az iparilag fejlett országokban, ahol hatékony a fogászati prevenció, a lakosság jól tájékozott, valamint magas színvonalú diagnosztika és orvosi ellátás áll rendelkezésre, ez a szám jelentősen csökkent. A kevésbé fejlett régiókban a halálozási arány magasabb [5, 17], Hazánkban a rossz anyagi helyzetben levő, általában szenvedélybetegségek
