Fogorvosi szemle, 2001 (94. évfolyam, 1-6. szám)
2001-02-01 / 1. szám
16 FOGORVOSI SZEMLE ■ 94. évf. 1. sz. 2001. gálát az a. tibialis posterior és kísérő vénája között. Egy esetben fibromuscularis dysplasia, egyszer az a. peroneát kísérő vénák kifejezett tágulata kontraindikálta a fibula kivételét. Arteriosclerotikus elváltozás okozta szűkület, illetve az a. tibialis anterior elzáródása miatt kétszer nem volt a transzplantáció kivitelezhető. A kezdetben végzett szuperszelektív a. peronea festés nem adott több információt a jelenleg alkalmazott eljárásnál. Jól ábrázolódnak ugyan a fibula feletti bőrterületet ellátó cutan és musculocutan perforánsok, azonban ezek alapján nem lehet a fibulához csatlakozó bőrlebenyt megtervezni. Megbeszélés A fibula mikrovaszkuláris transzplantációja a szegmentális mandibulahiány pótlásának megbízható módszere [11], Előnyei a donor terület alacsony morbiditása [27], a kivehető csont jelentős, 20-25 cm-es hossza. A csont vastagsága és szélessége megfelelő implantátumok behelyezésére, így segíti a protetikai rehabilitációt. A hosszú érnyél megkönnyíti a lebeny transzplantáció technikáját, szükség esetén az ellenkező oldali nyaki erekkel is készíthetünk anasztomózist. A gazdag perioszteális vérellátás következtében tetszőleges helyeken többszörös oszteotómia végezhető a transzplantátumon, ennek segítségével a mandibula eredeti alakja helyreállítható. Szükség esetén a csonttal egy időben bőrlebeny vihető át a bőr, a nyálkahártya vagy mindkettő hiányának pótlására. A fej-nyak területtől való távoli elhelyezkedése lehetővé teszi két sebészi team egyidejű munkáját, ami jelentősen csökkenti a műtéti időt. A fibula transzplantációjához nélkülözhetetlen az alsó végtag vaszkuláris anatómiájának ismerete. Az alsó végtag térd alatti szakaszán három fő artéria, az a. tibialis anterior, az a. tibialis posterior és az a. peronea biztosítja a vérellátást. A fibulát az a. peronea nutritiv (centrális) és perioszteális (perifériás) ágain keresztül látja el vérrel. A nutritiv eret nem szükséges a lebenybe foglalni (ez általában a középső harmad proximális részében található), mert a gazdag perioszteális vérellátás elegendő a csontszövet táplálására. A perioszteális vérellátást teljes egészében az a. peronea biztosítja. Az a. peronea a lebennyel együtt eltávolításra kerül. A populáció 5-8 százalékában az a. peronea domináns a láb vérellátásában [5, 13, 31], és disszekciója veszélyeztetheti a láb vérellátását. Az egyik végtagon felfedezett anatómiai variáció esetén számítani kell a másik végtag hasonló érintettségére [1, 12], Számos szerző vizsgálta és csoportosította az anatómiai variációkat. Kim és mtsai [13] 495 angiogramon tanulmányozták az a. poplitea ágrendszerét, összesen 5,6%-ban észleltek a három fő artériát érintő hypovagy aplasiát. Maturo és mtsai [20] 343 angiogram értékelése után 2,3%-ban számoltak be a tibialis artériák hiányáról és alulfejlettségéről. Taylor [28] 66 kadáver alsó végtagon végzett érfestéses és radiológiai vizsgálatot, valamint 100 klinikai angiogramon vizsgálta a fibula vérellátását, az esetek 21%-ban talált eltérést (1. ábra). Yoshimura [30] 80 kadáver alsó végtagon végzett disszekciót az artéria és a véna peronea ágrendszerének tanulmányozására, különös tekintettel a bőr vérellátására, a tibialis artériákkal és vénákkal való kommunikációra, valamint a fibula nutritiv ereire. Yamada [29] a láb vérellátásának anatómiai variációit tanulmányozta kadáver alsó végtagok disszekciójával, arteriográfiájával és korróziós gipszmodelljeivel. Vizsgálataik szerint az a. dorsalis pedis 6,7%-ban származik az a. peronea perforáló ágából. Az esetek többségében az a. poplitea közvetlen az m. popliteus alatt oszlik az a. tibialis anteriorra és az a. tibialis posteriorra. Az a. peronea átlagosan 2,5 cm-rel ered a bifurkáció alatt az a. tibialis posteriorból. Minél lejjebb ered az a. peronea, annál rövidebb érnyelet tudunk nyerni a lebeny preparálásakor. 1. ábra. Az anatómiai variációk Taylor szerinti felosztása Kétszázalékos valószínűséggel fordul elő az artériák trifurkációs eredése [13], Az esetek 3-5%-ában az a. poplitea magasan, a térdízület felett oszlik. Ezeknek a variációknak a műtét előtti felismerése segítséget nyújt a lebeny kivételéhez, megfelelő hosszúságú érnyél preparálásához. A lábszár három fő artériájának négy olyan lényeges anatómiai variációja ismert, ami a műtéti tervet befolyásolhatja. 1. Az a. tibialis posterior hypoplasiája vagy hiánya 0,9-5%-ban fordul elő [1, 13, 14] (2. ábra). 2. Az a. tibialis anterior 1,6-6%-ban hypo- vagy aplasiás [13, 14, 20] (3. ábra). Ezekben az esetekben az a. peronea eltávolításával veszélyeztetjük a láb vérellátását. Súlyos esetben ez már közvetlenül a posztoperatív időszakban jelentkezhet, más esetekben késői szövődményként észleljük. 3. Artéria peronea magna: az a. peronea az egyetlen ér (4. ábra), amely a lábszár és a láb vérellátását biztosítja (0,2-2%) [13, 28], Az ér eltávolítása katasztrofális következményekkel jár. 4. Igen ritkán (kevesebb, mint 0,1%) hiányozhat az a. peronea [14], Lebeny ebben az esetben nem preparálható (5. ábra).
