Fogorvosi szemle, 1940 (33. évfolyam, 1-12. szám)
1940-04-01 / 4. szám
124 IRÁNYKÉRDŐtV-MINTA. ...........................iskola . . . oszt. FELVÉTELI LAP ISKOLAFOGORVOSI VIZSGÁLATHOZ. Személyi és családi adatokat felvette:.........................19 hó án. Környezettanulmányt végezte:.........................................19 hó an. Általános vizsgálaJti adatokat felvette:.........................19 hó án. Fogorvosi vizsgálatot végezte:.........................................19 hó án. I. Családi és 'környezeti adatok. NÉV:............................................................................ születési év: . . . . vagyoni viszonyai: vagyonos — jómódú — szegény — szűkölködő Szülő hivatása — foglalkozása: Nagybirtokos — nagyiparos — szabadfoglalkozású köztisztviselő. Közalkalmazott — altiszt — kisbirtokos — iparos — kiskereskedő. Ipari munkás — mezőgazdasági munkás — napszámos — munkanélküli. Foglalkozási megbetegedéseknél a foglalkozás színessel aláhúzottan jelzendő. Lakás: Fekvése: napos — árnyékos. A lakott szobák száma.................................... Egy szobában alvók száma:.................................... Hányán alszanak együtt egy fekhelyen: .... Milyen fekhelyen alszanak:.................................... Fürdés: Milyen időközönként: naponta — hetenként — havonta — hol? . . . . Táplálkozás: Hús — szalonna — tej — vaj — tojás -— gyümölcs — főzelékfélék főtten, nyersen —- cukor. Fehérkenyér — félbarnakenyór — bamakenyér — egyéb. Vízvezetéki víz — kútvíz — artézi víz — ásványvíz. Élvezeti cikkek: Alkohol — dohány — kávé — tea. Sport: Játéfcszerűen — versenyszerűen. II. Általános vizsgálati adatok. Testsúlya:.....................Testmagassága:.........................Hőmérséklete: . . . . Fejkörmérete: Fronto-occipital: mentooccipital: tempooparietal: Testalkat: asthenias — muscularis — piknikus. Arc: széles —■ keskeny — ovális — kerek. Hajszíne: szőke — barna — fekete — vörös — tetves. Bőrszíne: világos — világos barna — sötét barna — fehér. Beszéd: rendes — dünnyögő — dadogó — selypítő — racesoló. Gyermekkori betegségek: gyakori hurutos megbetegedések: Rachitis — nyirokcsomók — nagytomsillák —■ vörhcny — torokgyík — szamárköhögés. Fogyatékosság: Testi....................................szellemi........................................ Fogazat állapota szülőknél: Apja: jó — rossz. Anyja: jó — rossz. Testvére van: hány:....................Fogazatuk: jó— rossz.
