Erzsébetváros, 2002 (10-11. évfolyam, 1-24. szám)
2002-07-18 / Különszám
KÉRELEM-ADATLAP nyugellátás méltányossági alapon történő megállapításához □*, vagy emeléséhez □* 1. Kérelmező neve:.....................................................................(leánykori név): .......................................................................... Sz ületési helye:...........................................................................ideje:.........................év.........................hó......................nap An yja neve:.................................................................................Családi állapota:......................................................................... Lakcím: ir.sz.:.................................................(település)..........................................(utca, tér)........(házsz.)........(em.).....(ajtó) TÁ J száma:................................................................................... 2. Rendszeres pénzellátásban (táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, öregségi járadék; munkaképtelenségi járadék, özvegyi járadék, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, baleseti táppénz, baleseti rokkantsági nyugdíj, hozzátartozói baleseti nyugellátás, munkanélküli járadék, nyugdíj előtti munkanélküli segély, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányászok egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj, nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék), árvaellátásban részesül-e? Igen □* Nem □* A nyugellátás, és/vagy egyéb rendszeres pénzellátás megnevezése:...................................................................................... havi összege:........................................................Ft és a folyósítási törzsszáma:................................................................. 3. Ha a kérelmező rendszeres pénzellátás iránti igényét még nem bírálták el, mikor és mely szervhez nyújtotta be: Öv 2002. július 18.______________KÖZÉRDEKŰ________________________III 4. Figyelembe vehető (vett) szolgálati ideje:................................................................................................................................. 5. Rokkant-e? Igen □* Nem □* Ha igen, akkor az I. □*, a II. □*, vagy a III. □* rokkantsági csoportba tartozik. 6. Egyedül álló-e? Igen □* Nem □* 7. A nyugellátása mely naptári évtől kezdődően került megállapításra:...........év Ré szesült-e korábbiakban méltányossági nyugdíjemelésben: Igen □* Nem □*, ha igen, a megállapítás éve és a megállapító szerv megnevezése:............................................................................................................................................ (A 7. pont szerinti adatokat csak akkor kell kitölteni, ha a kérelem a nyugellátás méltányossági alapon történő emelésére irányul). 8. Kivételes árvaellátás megállapítása iránti kérelem esetén az elhunyt (szülő, nagyszülő, testvér) Neve:.............................................................................................Anyja neve:................................................................................ Születési év, hónap, nap:............................................................Születési helye:........................................................................ 9. A kérelem indoklása, a különös méltánylást érdemlő körülmények megjelölése:................................................................... Kij elentem, hogy a közöltek a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a méltányossági alapon engedélyezett ellátás megvonható, ha a közöltek nem felelnek nem a valóságnak. ................................... 200...........................hó......nap a kérelmező aláírása Igazolom, hogy a kérelmező személy a 1-3. pontokban foglaltakat a személyes adatok, továbbá a települési önkormányzattól kapott vagy igényelt pénzbeli ellátások vonatkozásában tényszerűen, a valóságnak megfelelően töltötte ki. ............................................ 200.........................hó.......nap Az előadó javaslata:...................................................................A kiadmányozó döntése:....... En gedélyezett havi összeg:........................................Az engedélyezés kezdő időpontja: ..................................... 200..........................hó........nap a jegyző aláírása P.H. a kiadmányozásra jogosult aláírása A megfelelő válasz szerinti D-ban kérjük az X jelölést.
