Erzsébetváros, 1995 (3. évfolyam, 1-17. szám)
1995-09-29 / 13. szám
3. sz. melléklet Bp. VII. kér. Erzsébetvárosi Önkormányzat Polgármesteri Hivatalának Szociális és Gyermekvédelmi Központja 1071 Budapest, Dembinszky u. 26. KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM JAVASLAT méltányossági alapon történő közgyógyellátási igazolvány kiadásához Igénylő neve:............................................................................................ Állandó bejelentett lakása:................................................................................ Személyi igazolvány száma: ................................................................ Kö zgyógyellátási igazolványra rendelt gyógyszerek felsorolása és annak 1 havi költsége: A gyógykezelés várható időtartama: .... Budapest, 199...................év..........................................hó.............nap h áziorvos aláírása és bélyegzőlenyomata Erzsébetvárosi Önkormányzat Polgármesteri Hivatalának Szociális és Gyermekvédelmi Központja 1071 Budapest, Dembinszky u. 26. . KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve:....................................................................... leánykori név:................................................................................ S zületési hely::...............................év......................................hó................nap Anyja neve:.................................................. Á llandó bejelentett lakása::................................................................................... Tartózkodási helye:........................................ Családi állapota:..........................Telefon:...........................................Jövedelme:................................. Kérelm ezővel közös lakásban lakó személyek: Neve születési idő rokoni kapcsolat jövedelme FÍGYELÉM!"ÁkERELMEZÖ,''VALAMINT AKÖZŐS LAKÁSBÁN LÁKŐ'sZBMÍÉLYÉk’jÖVEDELENDGAZÖLASAf j^DEN ESETBEN CSATOLNI KELL! 80 év felett csak a kérelmező jövedelemigazolása kell! Tartási, illetve örökösödési szerződéssel rendelkezik-e: Igen - Nem A lakásban tartózkodás minősége: fobérlő - tulajdonos - haszonélvező - vagy családtag Alakás szobáinak száma:,..................................,......................................Fenntartási költsége:....................................................... B ÜNTETŐJOGI FELELŐSSEGEM TUDATÁBAN KIJELENTEM, HOGY A KÉRELEMBEN FELSOROLTAK A VALÓSÁGNAK MEGFELELNEK. Budapest, 199.......................................év...............................................hó..............................nap ................................. k érelmező aláírása 4. sz. melléklet Ebédtérítési díjak Sáv 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Tól-ig 10 000 10 001 11 001 12 001 13 001 14 001 14 501 15 001 15 501 16 001 16 501 17 001 17 501 18 000 11 000 12 000 13 000 14 000 14 500 15 000 15 500 16 000 16 500 17 000 17 500 18 000 felett 1 napra 0 13,26,39,52,65,72,78,85,91,98,118,130,150,30 napra 0 390,780,1170,1560,1950,2160,2340,2550,2730,2940,3525,3900,Házhoz, száll. 0 2,-' 4,6,8,20,11,12,13,14,15,16,Gond. díj/óra 0 16,32,48,64,80,88,96,104,112,120,128,136,118,VIII ERZSEBETVAROS 1995/13. szám
