Tanácsok közlönye, 1978 (27. évfolyam, 1-59. szám)

1978 / 14. szám

14. szám TANÁCSOK KÖZLÖNYE 417 2. számú melléklet a 3/1967*/VII«21/SZ0T számú szabályzathoz Az előnyomtatott válasz aláhúzandó! sorszám IRATTÁRBAN 5 ÉVIG MEGŐRZENDŐ! ÜZEMI BALESETI JEGYZŐKÖNYV 1 A vállalat (üzem, munkáltató) neve, pontos cime: neve; születési évepontos lakcime: ült 2 o szakképzettsége: beosztása (munkaköre): < mióta dolgozik jelenlegi beosztásában (munkakörében: 19. . . év hó.. .. nap részesült-e munkaköréhez előirt elméleti, gyakorlati balesetelhárítási oktatásban, mikor, ki oktatta: A baleset időpontja 3 a munkaidő kezdetétől számított óra 4 A művezető (munkavezető) neve, akinek felügyelete alatt a sérült dolgozott; 5 Történt-e egy éven belül hasonló baleset a művezető (munkavezető) felügyelete alá tartozó területen: igen - nem; ha igen, hányszor: 6 Tanu(k) megnevezése: Hol történt vállalat (üzem, telep) területén: mühely-udvar, ha egyéb, akkor hol: 7 a baleset vállalat (üzem, telep) területén kivül: kiküldetés-külszolgálatkihelyezés ha egyéb, akkor hol: 8 Milyen géppel, berendezéssel, jármüvei, készülékkel, szerszámmal, anyaggal, stb. -vei történt a baleset: 9 A baleset bekövetkezésekor volt-e a gépen megfelelő védőberendezés; igen-nem; ha igen, használták-e; igen - nem 10 A dolgozó rendelkezésére állt-e az előirt egyéni védőeszköz, egyéb munkaeszköz: igen-nem; ha igen, használták-e: igen - nem 11 Milyen munkafolyamatnál történt a baleset: gép,- berendezés, készülék kezelése, javitása, kiszolgálása, karbantartása, anyagmozgatás, szállitás közben, ha egyéb, akkor milyen: 12 Engedély nélküli munkavégzés (pl. feketefuvar, fusizás stb.) közben történt-e a baleset: igen - nem; ha igen, mi volt az: Ára: 30 fillér (Rsz. 25. 101-1064. Üzemi baleseti jegyzőkönyv) Statisztikai Kiadó Vállalat