Tanácsok közlönye, 1976 (25. évfolyam, 1-62. szám)

1976 / 19. szám

336 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 19. szám 2. számú melléklet a 15/1976. (Eü. K. 9.) EüM számú utasításhoz Nyilvántartás a házi szociális gondozottakról GONDOZÁSI LAP Nyilvántartásba vétel kelte: Név: szül. év: családi állapot: Foglalkozás: Házastárs foglalkozása: Lakás: u Lakás nagysága: Tartózkodás jogcíme: .... Kivel lakik együtt: Jövedelem, vagyoni állapot Havi jövedelem, összesen: Ft, jövedelem forrása: Vagyoni helyzete: Tartásra kötelezhető hozzátartozók sz. Neve Rokoni kapcsolat Lakás Milyen támogatást nyújt ( Kelt: a gondozási lapot kiállító aláírása1 1 További bejegyzéseket a lap szélén a bejegyzést végző személy aláírással és keltezéssel köteles ellátni. 2. oldal Egészségi állapota: (körzeti orvos tölti ki!) Betegség, fogyatékosság megnevezése: (magyarul) teljesen mozgásképtelen Betegsége, fogyatékossága miatt mozgásában erősen korlátozott Orvosi javaslat, előírás a gondozással kapcsolatban (gyógyszerelés, ellenőrzés, diéta stb.) Kelt: orvos aláírása Szociális juttatások Ideje Megnevezése Ft-értéke Melyik szervtől kapta Megjegyzés