Tanácsok közlönye, 1971 (20. évfolyam, 1-61. szám)

1971 / 37. szám

878 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 37. szám delet 12. §-a alapján részemre tovább folyósítani szíveskedjék. Kérésem elbírálásához szükséges adatokat az alábbiakban jelentem be: 1. Az igénylő neve: szül.: 2. Az igénylő anyjának neve: 3. Az igénylő születési időpontja: év hó nap 4. Az igénylő nyugdíjfolyósítási törzsszáma: (Csak akkor töltendő ki, ha az igénylő nyugellátásban vagy árvaellátásban részesül) 5. Az igénylő lakáscíme: város, község 6. Az igénylő kapcsolata az elhunyttal: házastárs élettárs kiskorú gyermek árvaellátásban részesülő nagykorú gyermek (A meg nem felelő rész törlendő) 7. Az elhunyt neve: szül.: 8. Az elhunyt anyjának neve: 9. Az elhalálozás időpontja: év hó nap (Igazolandó halotti anyakönyvi kivonattal) 10. Az elhunyt nyugdíjfolyósítási törzsszáma: ... (Csak akkor töltendő ki, ha az elhunyt nyugdíjas volt) 11. Az elhunyt részére legutoljára folyósított lakbérhozzájárulás havi összege Ft 12. Az elhunyt által a halál időpontjában bérelt lakás a) címe: község, város ker út, utca, tér em sz. b) nagysága: egyszobás egyszobásnál nagyobb (A meg nem felelő rész törlendő) 13. Bejelentem, hogy az elhalálozás időpontjában az elhunyttal együtt éltem, továbbá — munkaviszonyban nem állok, szövetkezetnek tagja nem vagyok, — általános jövedelem alá eső kereső tevékenységet nem folytatok, — keresőképtelen vagyok, melyet hatósági orvosi igazolással tanúsítok (A meg nem felelő rész törlendő. A keresőképtelenséget csak annak kell igazolnia, aki a lakbérhozájárulást ezen a jogcímen kéri. A nagykorú árvaellátásban részesülőknek, továbbá a rokkantsági nyugdíjat élvezőnek nem kell igazolniok keresőképtelenségüket) 14. Bejelentem, hogy elhunyt élettársammal megszakítás nélkül év hó -tői haláláig együtt éltem. Együttélésünkből év hó -n született nevű gyermek származott. Az apaságot elhunyt élettársam elismerte. Az apaságot a bíróság számú ítéletével megállapította (E pontot csak az elhunyt élettárs jogán igényelt lakbérhozzájárulás esetében kell kitölteni. Elegendő egy gyermek születési adatának beírása még akkor is, ha az együttélésből több gyermek számazott. A gyermek vezeték és keresztnevét is fel kell tüntetni) 15. Az egy éven túli lakbérhozzájárulás folyósítása esetén kötelezettséget vállalalok arra, hogy a folyósító szervnek azonnal bejelentem, ha — keresőképtelenségem megszűnik, — munkaviszonyba lépek, — szövetkezeti taggá válok, — általános jövedelem alá eső kereső tevékenységet kezdek 16. Kérésemhez mellékelem a következőket: a) A 3/1971. (II. 8.) PM—ÉVM számú együttes