Tanácsok közlönye, 1971 (20. évfolyam, 1-61. szám)

1971 / 7. szám

216 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 7. szám ÖSSZEIRÓLAP Kitölti minden magyar állampolgár, aki a 18. évét betöltötte vagy 1971. április 25-éig betölti BUDAPEST kerülete város, község Tanácsi választókerület sorszáma: Családi és utónév (a férj nevét viselő asszonynál a leánykori családi és utónév, az azonos nevűek megkülönböztetésére használt melléknév vagy más megjelölés is) Állandó bejelentett lakás út utca sz. em. ajto tér Foglalkozás (a személyi igazolvány szerint) • Születési hely és idő község Állampolgárság: Születési hely és idő PV hfS n^n Állampolgárság: Születési hely és idő A túloldalon felsorolt kizárási okok valamelyike alá esik-e, ha igen, melyik alá és miért? Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, február .. •• 1971. március napján. aláírás Ha az összeírólapot nem az érdekelt, hanem helyette más töltötte ki. Irta alá, ennek okát a túloldalon röviden fel kell tüntetni. Fordíts! Kizárási okok Nem lehet a választók névjegyzékébe felvenni azt, aki: a) a közügyektől, illetőleg a választójog gyakorlásától eltiltó ítélet hatálya alatt áll; b) szabadságvesztés büntetését tölti vagy előzetes letartóztatásban van; c) rendőrhatósági felügyelet alatt van; d) elmebeteg, tekintet nélkül arra, hogy gondnokság alatt áll vagy sem. Fordíts! IVMA i — Zrínyi Nyomda. Budapest. — F. v.: Belgar Imre