Tanácsok közlönye, 1968 (16. évfolyam, 1-63. szám)
1968 / 25. szám
640 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 25. szám.' 2. számú melléklet a 6/1968. (V. 30.) KipM számú rendelethez sorszám. Irattárban 5 évig megőrzendő! üzemi baleseti jegyzőkönyv 1 1 A kisiparos neve, pontos címe: 2 a sérült neve: születési éve: 2 a sérült pontos lakcíme: 2 a sérült mióta dolgozik a kisiparosnál: 19 év hó nap 2 a sérült szakképzettsége: • beosztása (munkaköre): 2 a sérült mióta dolgozik jelenlegi beosztásában (munkakörében): 2 a sérült részesült-e munkaköréhez előírt elméleti, gyakorlati balesetelhárítási oktatásban, mikor, ki oktatta? 3 A baleset időpontja a munkaidő kezdetétől számított óra 4 Neve, akinek felügyelete alatt a sérült dolgozott: 5 Történt-e egy éven belül hasonló baleset: igen — nem; ha igen, hányszor: 6 Tanú(k) megnevezése: 7 kisiparos telephelyén: műhely — udvar, ha egyéb, akkor hol: Hol történt a baleset kisiparos telephelyén kívül: kiküldetés — külszolgálat — kihelyezés, ha egyéb, akkor hol: 8 Milyen géppel, berendezéssel, járművel, készülékkel, szerszámmal, anyaggal stb-vel történt a baleset: 9 A baleset bekövetkezésekor volt-e a gépen megfelelő védőberendezés: igen — nem; ha igen, használták-e: igen — nem; 10 A dolgozó rendelkezésére állt-e az előírt egyéni védőeszköz, egyéb munkaeszköz: igen — nem; ha igen, használták-e: igen — nem 11 Milyen munkafolyamatnál történt a baleset: gép, berendezés, készülék kezelése, javítása, kiszolgálása^ karbantartása, anyagmozgatás, szállítás, ha egyéb, akkor milyen: 12 Engedély nélküli munkavégzés (pl. feketefuvar, fusizás stb.) közben történt-e a baleset: igen — nem; ha igen, mi volt az:
