Tanácsok közlönye, 1957 (5. évfolyam, 1-89. szám)

1957 / 64. szám

64. szám. TANÁCSOT-.' T^O^T ONYE Minta a 7/1957. (VII. 31.) I. M. számú rendelethez. városi várnsi kerületi tanács vb. községi 195 szám. HATÓSÁGI VAGYONI BIZONYÍTVÁNY költségmentessé^ engedélyezése céljára A) A vagyoni viszonyokra vonatkozó adatok B) Az adatok ellenőrzésére, illetőleg kiegészítésére vonatkozó feljegyzések 1. neve: 2. állandó lakóhelye: : 3. állása (foglalkozása): £ 4. munkahelye: 5. születési helye és ideje: 6. családi állapota: 7. gyermekeinek (vérszerinti, örökbefogadott, mostoha, nevelt) száma: a) általa eltartott b) eltartásra nem szoruló 8. tartási kötelezettsége alapján — gyermekein kívül — ténylegesen eltartott hozzátartozóinak száma a családi kapcsolat feltüntetésével: a) háztartásában eltartott b) háztartásán kívül eltartott heti* 9. keresete (jövedelme): havi ... Ft évi ez miből származik: munkabér mégpedig: nyugellátás — segély — egyéb* 10. vagyona: a) ingatlan (a terület és a művelési ág megjelölésével) b) ingó (a szokásos életszükségleti és berendezési tárgyakon felül) c) lakása milyen helyiségekből áll: 11. évi állami adójának összege (adónemek szerint részletezve): CD CTJ c •o <á N sá B B 5 f ír1 N 12. keresete (jövedelme) ^ayi évi Ft ez miből származik: munkabér — nyugellátás — segély mégpedig: egyéb*, 13. vagyona: a) ingatlan (a terület és a művelési ág megjelölésével) b) ingó (a szokásos életszükségleti és berendezési tárgyakon felül) c) lakása miijen helyiségekből áll: