Békésvármegye Hivatalos Lapja, 1903. január-december (6. évfolyam, 1-53. szám)
1903-02-26 / 9. szám
- 82 az illető az elmebeteg törvényes képviselőjének az 1877. évi XX. t.-cz. értelmében való beleegyezését igazolja. Mind a beleegyezésről, mind a meghatalmazásról szóló okiratnak közjegyzőileg vagy biróilag hitelesítettnek kell lenni. 15. Halálozások, temetések. Az elhalt fizető betegek eltemetését, vagy hozzátartozóik, vagy ha ezek kivánják, költségükre az intézet teljesiti. Az esetben, midőn a hozzátartozók a temetést nem rendezik, sem pedig az eltemettetés különös módjára nézve nem nyilatkoznak, a temetést az intézet, azon díjosztály tekintetbe vételével, a mely szerint az elhunyt ápoltatott, a költségek előlegezése mellett teljesíti. MINTÁK. Kérdések. az elmegyógyintézetekbe és kórházak elmebeteg osztályaira felveendő betegek kór és egyéb előzményi adataira nézve. 1. Név?.....................................Kor, születési év, hó, nap? ........................... ..........................Vallás? ............................Családi állapot? Foglalkozás ?............................ Születési hely ? ......................................Illetőség és honosság ?...................................... Utolsó tartózkodási hely?....................................Hol lakott huzamosabban? 2. A beteg szüleinek neve és foglalkozása ? 8. Ki értesítendő a beteg állapotáról, vagy esetleges elhalálozásáról ? 4. Állott-e a beteg bűnvádi eljárás alatt és ha igen, miért, mely bíróságnál és mikor? 5. Volt-e a beteg vérrokonai közt valaki elmebeteg, idegbajos, öngyilkos, iszákos, bűntettes- vagy fennáll-e a családban valamely öröklékeny alkati betegség ? 6. A beteg anyja, midőn ezen gyermekével terhes volt, szenvedett-e súlyosabb természetű lázas bántalomban, érte-e őt valamely kedélyrázkódtatas, vagy bánat ? 7. A szülés nehezen történt-e, alkalmaztatott-e fogó műtét? Szenvedett-e gyermekkorában ragályos görcsökben, vagy egyéb súlyos gyermekbetegségben? 8. Milyen volt a beteg szellemi élete a serdülőkorban ? 9. Szenvedett-e beteg súlyosabb fejsérülést és ha igen, mi észleltetett annak nyomában közvetlenül ? . 10. Szenvedett-e bujakórban, mikor és ki lett-e gyógyítva ? 11. Érte-e a beteget valamikor szerencsétlenség, csalódás, méltatlan bánásmód és hogyan viselte azt ? 12. Voltak-e életében oly időszakok, melyekben magaviseleté feltűnő változást mutatott? 13. Szenvedett-e már elmebajban s volt-e e miatt kórházban, vagy elmegyógyintézetben ? 14. A nemi fejlődés és a nemi élet terén észleltettek-e a betegnél pervers hajlamok, vagy egyéb rendellenességek? Hószám, gyermekágy, klimakterium, rendes menetű volt? 15. Milyen testi betegségekben szenvedett serdőlő kora óta ? 16. Iszik-e és mennyi szeszes italt? Hogyan hat ez a betegre? 17. Mi a feltevés a jelen elmebaj okára nézve? 18. Milyen tünetek előzték meg az elmebetegséget s miáltal és mikor vált ez nyilvánvalóvá? 19. Melyek jelen elmebajának testi és lelki tünetei ? Megállapithatók-e téveszmék, vagy halluczinácziók és milyen tartalmúak ezek ? 20. Mi a feltételezett elmekórforma ? 21. Veszélyezteti-e a beteg a közbiztonságot és milyen tünetekben nyilvánult meg közveszélvessége ? 22. Mutat-e a beteg hajlamot az öngyilkosságra ? 23. Készesült-e a beteg jelen baja ellen gyógykezelésben és miben állott az ? 34. Állandó éjjeli-nappali felügyeletet igényelt-e a beteg jelen bajának eddigi tartama alatt ? 25. Szenved-e trachomában ? 26. Szenved-e más fertőző betegségben? 27. Fordult-e elő az utolsó napokban, vagy van-e jelenleg a beteg hozzátartozói, vagy lakótársai kázött fertőző betegség ? 28. Esetleges megjegyzések : T EBITVEN Y. Alulírott ezennel kinyilatkoztatom, hog'y a f".ntézetneve) m. kir. állami elmegyógyintézetben elhelyezett ...<a.íetog neve).................................elmebeteget, ki az elmegyógyintézet igazgatójának véleménye szerint elmebajából kigyógyulva nincsen és betegsége.....Ia. bete« ál!aI,otá: li ak.“e.a|elöl<!se aveyzél? essí«.8zemp0nti4b61)................................... az intézetből saját elhatározásom folytán
