Vasvármegye Hivatalos Lapja, 1930. január-december (28. évfolyam, 1-58. szám)

1930-12-13 / 55. Rendkívüli szám

E. minta (a 36.500—1930. N. M. M. számú rendeletéhez.)

Vármegye, illetőleg thjf. város: Járás, illetőleg megyei város:

Fertőzőbeteg kimutatás*)

19

____év__________________________hó_____-tói _________________________-ig.

Sorszám

A betegség neve

A község, illetőleg a járás (város) neve

Maradt

Megbetegedett

Meghalt

Meggyógyult

Kórházba szailitiaiott

Megjegyzés

V«

o

*o

c

15 éven aluli gyermek

összesen

o

c

15 éven alul; gyermek

összesen

*o

c

15 éven a!u!i gyermek

összesen<u

O

c

15 éven aluli gyermek

összesen

*

<U

***

*0

c

15 éven a'uli gyermek

összesen

O

*

o

c

3

c|

a; F

> t * > lO Oí

összesen

Összesen:

Kelt 19...

....... évi----------------------------------------------hó---------n.

a tiszti(fő)orvos aláírása.

*) A használandó nyomtatvány nagysága lényegesen meghaladja ezen minta méreteit. Rendes méreti! minta a m. kir, Országos Közegészségügyi Intézettől (Budapest,

IX., Gyáli-ut 4) kapható. A szükséges nyomtatványokat a törvényhatóságok a m. kir. állami nyomdától (Budapest, L, Kapisztrán-tér 1.) is beszerezhetik.