Vasvármegye Hivatalos Lapja, 1930. január-december (28. évfolyam, 1-58. szám)
1930-12-13 / 55. Rendkívüli szám
D. minta (a 36.500 -1930. N. M. M. számú rendelethez.)- 415 Orvosi kijelentőlap. község: -----------v áros: a beteg neve:________________________ a beteg kora:---------------hónapos neme a betegség, melyben a beteg szenvedett: utca járás .... sz. fi — nő a meggyógyulás napja: 19—év-----------hó___ az elhalálozás napja: 19—év...............hó....... a k órházba szállítás napja: 19......év________hó___ a kórház (intézet) neve: ..nap ..nap ..nap a végzett laboratóriumi vizsgálat és annak eredménye: az orvos megjegyzései:.. ..hó.-nap a kijelentés kelte: 19 .........év------------a kijelentő orvos (kórház, intézet) neve (olvasható alá- irásssal) és pontos cime:....................................................... k özség (város) utca -------sz. Orv osi kijelentőlap. község : város: _ utca járás _ sz. a beteg neve:_______ a beteg kora:_______ a betegség, melyben a beteg szenvedett Éves „ama H hónapos neme .......................nö a meggyógyulás napja: 19.......év................hó a z elhalálozás napja: 19.......év________hó. n ap nap nap a kórházba szállítás napja: 19......év________hó... a kórház (intézet) neve :____________________________ a végzett laboratóriumi vizsgálat és annak eredménye: az orvos megjegyzései: akijelentés kelte: 19____év..........................hó..........nap a kijelentő orvos (kórház, intéaet) neve (olvasható aláírással) és pontos cime:....................................................... k özség (város) utca ------- sz. A hatóság (hivatal) neve:......................................... ........ : ............... .-1 • i ■ • :' . . " ■ ' Fertőzőbeteg kijelentést ellenőrző lap. _______ DijtalánvozásIgazolom, hogy címzett az alább neve- «"thiS*”™ zett fertőző betegségben szenvedő beteget kijelentette. KÄ” kell. 3 < a beteg neve: .................. .................. .................. I a beteg tartózkodási helye: .................. I j •Sí a bejelentett betegség: ........ .......................................................................... 51_____________________ ___________________ Kelt ........................... — . ........................... (P. H.) ____________________ Hivatalból. , a kijelentés megtörténtét igazoló ^'jsj^iányozva.-----------Ut-------SZ. hatósági orvos aláírása, * 36.500- 1930. N. M. M számú rendelet alapján.-------------------megye M. kir. Országos Közegészségyi Intézet, Budapest, IX., Gyáli-ut 4. Fertőzőbeteg kijelentést ellenőrző lap. Igazolom, hogy címzett az alább neveze tt fertőző betegségben szenvedő beteget kijelentette. s' í a beteg neve: __________________ ~ j a beteg tartózkodási helye: _________ |í------------------------------a bejelentett betegség: ----------------- ----------------------------------------51 .............. ........................... Kelt _______ ________ ______________ (P. H.) ----------------------------..................... .................... Hivatalból. , a m. kir. Országos Közegészségügyi Dljataiányozva.------------UI— ...... SZ. intézet igazgatójának aláírása. A 36 50 —1930. N. M. M. számú _ rendelet alapján.------------------megye.
