Vasvármegye Hivatalos Lapja, 1930. január-december (28. évfolyam, 1-58. szám)
1930-12-13 / 55. Rendkívüli szám
A hatóság (hivatal) neve: Fertőzőoeteg bejelenté Igazolom, hogy cimzett az alább nevezett fertőző betegségben szenvedő beteget bejelentette. s / a beteg neve: st ellenőrző lap. D ijátalányoyás- ban részt nem vevő hatóságnak (hivatalnak) ezt a lapot megfelelően bérmentesítenie kell ~ j a beteg tartózkodási helye: __ E l o a bejelentett betegség: ............... , 5 1 _____________ Kelt ................................ H ivatalból. <P. H.) a bejelentés megtörténtét igazoló hatósági orvos aláírása. A 365ÖÜ—im N. M. M. számú rendelet alapján.---------------------------- megye M . kir. Országos Közegészségügyi Intézet, Budapest, IX., Gyáli-ut 4. Fertőzőbeteg bejelentést ellenőrző lap. Igazolom, hogy címzett az alább nevezett fertőző betegségben szenvedő beteget bejelentette. 5 ( a beteg neve: _____________________ ~ ! a beteg tartózkodási helye :................... l ! s í $ \ a bejelentett betegség:_______________ S' I Kelt________________________________ ( P. H.) ............................................................ ! Hivatalból. , a m. kir. Országos Közegészségügyi i Dijátaányozva. -.........................Ul-----------SZ. intéz et igazgatójának aláírása. j A -6.50C—1930 1 N. M. M. s zámu ! rendelet alapján................................... megye . mint« (a 36.500—1930. N. M. M. számú rendelethez.) j Orvosi bejelentőlap. Orvosi bejelentőlap. község:-------------------------------------------------------járás község: ................... ........................................ ................ járás város-------L .................................................... utca--------sz. város: ________________________________ utca _____ sz. a betegség neve :----------------------------------------------------- a betegség neve: ___________________ ___ _____________ &J51 neve:------------------------------------------------------------j st í neve:-----------------------------------------------------------jj I foglalkozása: ................... kora ;“~'hcn3pos neme ÍÍö j u ) foglalkozása: ................. — kora ///////hónapos neme „<j m ( lakása:////konyhából áll, ezekben ..........személy lakik j * ( lakása /.//konyhából áll, ezekben ............ személy lakik a családfő foglalkozása: ....................................................... j a családfő foglalkozása: ___________________________ a megbetegedés napja: 19 ......... év .................... hó .......... nap a megbetegedés napja: 19 _____ év ................... hó ......... n. hányadik ilyen megbetegedés ez a lakásban: ----------- hányadik ilyen megbetegedés ez a lakásban: .............. . a fertőzés valószínű forrása:------------------------------------ a fertőzés valószínű forrása: ......... ......................................... az orvos megjegyzései: ------------------------------------------ az orvos megjegyzései: ............................ ................... . ............ a bejelentés kelte: 19 ........ év------------------hó ......... nap a bejelentés kelte: 19_____év ......... ............... hó ........... nap a bejelentő orvos (kórház, intézet) neve (olvasható alá- a bejelentő orvos (kórház, intézet) neve (olvasható aláí rással) és pontos cime: ....................................................... Írással) és pontos címe:____________________________---------------------------------------------------- község (város) j ------------------------------------------------------ község (város) ................ ....................................................... utca ------- sz. j ...................................................................... utca _____ sz.
