Új Szó, 2006. szeptember (59. évfolyam, 202-225. szám)
2006-09-21 / 217. szám, csütörtök
28 Hirdetés ÚJ SZÓ 2006. SZEPTEMBER 21. www.ujszo.com r MÁR CSAK 10 NAPJA VAN, / HOGY MINŐSÉGI EGESZSEGUGYI ELLÁTÁSBAN RÉSZESÜUÖN EGÉSZ ÉLETÉBEN PRIHLÁŠKA POISTENCA NA VEREJNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE UV/y LIVMT" ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA Kód poisťovne' 2 3 Za moju prihlášku do Dôvery odmeňte: Meno Priezvisko í: j I Adresa _________________________________________ POISTENEC Rodné číslo Meno Rodné priezvisko Štátna príslušnosť2 Adresa trvalého pobytu Identifikačné číslo poistenca' Dátum narodenia Priezvisko Titul Pohlavie muž žena Pobyt na území SR do2 Adresa prechodného pobytu (ak sa líši od adresy trvalého pobytu) uiica^J 1 1 1 1 1 1 1 Číslo Mesto/obec PSČ DOPLŇUJÚCE ÚDAJE Predchádzajúca zdravotná poisťovňa Verejne zdravotne poistená osoba: povinne Označenie poistenca podľa typu pobytu: s trvalým pobytom v SR Platiteľ poistného Štát £ Samoplatíteľ f Názov zamestnávateľa’ Ulica Mesto/obec dobrovoľne bez trvalého pobytu v SR Zamestnávateľ/ Zamestnanec 11 N 1 1 M 1 1 1 1 Číslo ■■■ nm PSČ ■ ■ Meno, priezvisko/ názov, právna forma Číslo ZÁSTUPCA POISTENCA Rodné číslo/IČO Ulica Mesto/obec ' I I POTVRDENIE POISTENCA Svojim podpisom potvrdzujem, že údaje, ktoré som v prihláške vyplnil (al, sú úplné, pravdivé a správne. Podpis poistenca/ zástupcu poistenca Dátum vzniku verejného zdravotného poistenia PSČ Telefón Overil totožnosť poistenca podľa preukazu totožnosti Meno a priezvisko Telefón 1 _________________________ ■ ■■■ ■■ Interné číslo poisťovne Podpis POTVRDENIE POISŤOVNE’ Dátum podania prihlášky Dátum prijatia prihlášky Dátum potvrdenia prihlášky Prihlášku prijal Čas Čas |U S 2 1 0 9 0 6 Pečiatka poisťovne a podpis oprávnenej osoby 1 Vyplní poisťovňa,} Vyplní len cudzinec, * Vyplní len zamestnanec DÔVERA 2dravotná poisťovňa, a. s., Čulenova 5,810 00 Bratislava, IČO: 359 42 479, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Sa, vložka č. 3629/8. INFOLINKA 0800150150 www.dovera.sk HA A DOVERANAL KOT BIZTOSÍTÁST, A KÖVETKEZŐKET KAPJA: + mindig minőségi egészségügyi ellátásban lesz része mindenütt, ahol szükséges, mivel szerződést kötöttünk a legtöbb orvossal a lakhelye környékén is, + garantált egészségügyi ellátást kap, mert a legtöbb orvosi művelet és vizsgálat mennyiségét nem limitáljuk, + a legnagyobb szlovákiai kirendeltség- és fiókhálózat áll rendelkezésére, + praktikus ajándékot - a gyógyszertárában levásárolható, 500 Sk értékű vásárlási utalványt kap. (A vásárlási utalvány kiutalásának szabályait a www.dovera.sk honlapon olvashatja.) A jelentkezési ív keltezése ne legyen későbbi 200Ó. IX. 30-ánál, és legkésőbb 2006. X. 3-áig adja fel a következő címre: DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s. P.O.BOX 83 820 14 Bratislava 214 Biztosítást köthet még: + online a www.dovera.sk honlapon + az ingyenes infovonalon: 0800 150 150 DOVERA+ ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA BP-6-13896
