Új Szó, 2001. október (54. évfolyam, 225-251. szám)
001-10-31 / 251. szám, szerda
ÚJ SZÓ 2001. OKTÓBER 31. Interjú Beszélgetés Kristína Križanová főorvossal a halálos betegek szenvedéseinek, fájdalmainak csillapításáról és a Szlovákiában alkalmazott módszerekről Hogy könyörületes legyen a vég Nemrégen egy nyugdíjas házaspár öngyilkosságba menekült. A félj először a súlyosan beteg páiját lőtte mellkason, azután önmagával végzett. Állítólag az idős asszony a kínzó fájdalmaktól, a félje az egyedülléttől rettegett. PÉTERFI SZONYA A 21. század küszöbén, amikor világszerte - földrészünkön az Európa a fájdalom ellen - kampányokkal tájékoztatják az embereket arról, hogy nem kell szenvedniük a betegséggel járó fájdalomtól, Szlovákiában ön- gyilkosságot követ el valaki azért, mert nem viseli el a kínokat. On évek óta arra törekszik, hogy elviselhetővé tegye a betegek életét. Mit gondol erről az esetről? Az orvostudomány állása alapján teljes bizonyossággal állíthatom, vannak eszközök, amelyekkel a fájdalomjelentősen csökkenthető, ezáltal javítható a beteg életminősége. Tudatosítani kell viszont, hogy Szlovákiában ezek a módszerek - bár idén az Európa a fájdalom ellen kampány ráirányította a lakosság figyelmét erre a problémára - nem elterjedtek. Az orvosok nem vonzódnak az algeziológiához, a fájda- lomkezelés tanához. Azért sem, mert a krónikus fájdalmaktól szenvedő beteg gyógyítása időigényes. Nemcsak számtalan vizsgálatra van szükség, hanem hosszú beszélgetésekre, a lehetőségek elemzésére is. Sajnos a körzeti orvosoknak erre nincs idejük. A nyugdíjas házaspár öngyilkossága engem is megrendített, de mert nem ismerem az előzményeit és nem tudom, mivel, hogyan kezelték az asz- szonyt, nem merek véleményt nyilvánítani. A szakértők szerint nagyon kevés ember hal bele fájdalomba, ám a haláltusát gyakran súlyosbítja fájdalom. Úgy vélik, a legnagyobb gond az, hogy sokan fájdalmakban élik le életüket. A heveny fájdalom a betegség, a sérülés tünete. A krónikus és a visszatérő (daganatos megbetetegedést kísérő) fájdalom specifikus orvosi probléma, és újabb betegségként kell kezelni. Gyakran a nem rákos betegséget is olyan erős fájdalom kíséri, mintha rosszindulatú kórja volna a szenvedőnek. Egy felmérés kimutatta: a felnőttek 50 százalékának életét nehezíti a krónikus fájdalom, ebből 16 százalékuk nagyon erős fájdalmakkal küszködik. Pedig a kínok számtalan eljárással, gyógyszerrel enyhíthetők. Feltehetően más kezelést igényel egy hátgerincfájás, mint a rákosok fájdalma. így van. Bár az ember, ha nagy fájdalmai vannak, súlyos kórra gyanakszik. Amint megnyugtatjuk, hogy mondjuk porckopás okozza a kellemetlenségeket, megnyugszik, és gyakran a fájdalmai is enyhülnek. Az onkológiai osztályon fekvő betegek fájdalmát félelmük is növeli. Sajnos, alig akad valaki, akinek hozzátartozója, barátja, ismerőse ne fájdalmak közepette hunyt volna el. Az 1989-es rendszerváltás előtt nem volt lehetőség a kínok enyhítésére. Nem volt sem morfintabletta, sem -tapasz, injekciót pedig ritkán adhattunk a rászorulónak. Nem csoda, hogy a végső stádiumban levő betegek féltek a fájdalmas haláltusától. Tudomásom szerint a szakmán belül ma sem szűnt meg a morfinszármazékok iránti ellenszenv. Van erre ésszerű magyarázat? Nincs. Akadnak orvosok, onkológusok is, akik azért nem érdeklődnek a fájdalom korszerű gyógyí- tásása iránt, nem foglalkoznak a megfelelő gyógyszerek tanulmányozásával, kombinálásával, mert másféle problémákat kell megoldaniuk. Az ágazat anyagi gondjai miatt egyre nehezebb kórházba utalni a beteget, beszerezni a megfelelő orvosságot. S mivel kevés a pénz, elsősorban az alapbetegség kezelésére, és nem a fájdalom enyhítésére összpontosítanak. Fontosabbnak tartják az aktív, vágyás a tüneti gyógyítást. Kinek kellene ellátnia a betegség végső stádiumába kerülő beteget? Sajnos, Szlovákiában külön nem oktatják a terminális stádiumba jutó betegek ellátását. Nem csupán a végső stádiumba kerülő daganatos, hanem a tüdő-, szív- és májbetegek kezelését sem. Ezért az onkológusok, sajnos kevesen, kísérlik meg elviselhetőbbé tenni a súlyosan beteg emberek életét. Holott a fájdalomkezelés a belgyógyászok feladata volna. A jóléti országokban, de például Lengyelországban és Magyarországon is a nagyon súlyos betegeket az egészségügyi intézetek paliatív osztályain látják el. Mi a helyzet Szlovákiában? A paliatív osztályok feladata orvosolni azokat a tüneteket, amelyek okát nem tudjuk megszüntetni. Ma még számos tünet nem orvosolható. Például nem minden angina pectorisban (koszorúér-elégtelenségben) szenvedő szívbeteget lehet ^ Sajnos, alig akad valaki, akinek hozzátartozója, barátja, ismerőse ne fájdalmak közepette hunyt yy volna el. megműteni. A sebészeti beavatkozás többnyire javítja a beteg állapotát, viszont nem a sebész, hanem a belgyógyász feladata a fájdalom- csillapítók kiválasztása, az úgynevezett méregkeverés. Ügyelni kell a polipragmázia elkerülésére, arra, hogy például a szívbetegség, a magas vérnyomás, a magas vérzsírtartalom gyógyítására vagy a fájdalom enyhítésére szolgáló orvosságok ne üssék, hanem kiegészítsék egymást, hatásfokuk emelkedjen. Erre elsősorban a belgyógyászok képesek. A paliatív ellátás, valamint a fájdalmak kezelése is rájuk hárul, holott a fájdalommal egy külön szakág, az algeziológia foglalkozik. (Az algézia fájdalom iránti túlérzékenység - a szerk. megj.) Csak nem Szlovákiában, hiszen hét éve kizárólag a Nemzeti Onkológiai Intézet működtet egy 19 férőhelyes paliatív osztályt. Ha jól értem, az algeziológus kizárólag a fájdalom enyhítésével foglalkozik, a társuló betegséggel együttjáró tünet kezelése a belgyógyász feladata. Valóban, de nem nálunk. Honnan is venné az egészségügy a pénzt arra, hogy az egyes tüneteket másmás szakorvossal gyógyíttassa? Igaz, a belgyógyász képes arra, hogy „megoldja” a légzési rendellenességeket, a hányingert, a vizenyősödést, a máj- vagy veseelégtelenséget és a fájdalmat is. A hazai belgyógyászati iskola figyelmen kívül hagyja a paliatív- onkológiai gyógyászatot, sőt magát a morfint is tabuként kezeli. Miért? Ezt én is szeretném tudni. Ebben nőttem fel, és ugyan néhány kollégámmal harcolunk a beidegződések ellen, nincs sok sikerélményünk. Pedig mind Lengyelországban, mind Magyarországon váltottak, megkezdték a hospice-gyógyászat oktatását, a hospice-ok létrehozását. Meglehet, azért sikeresek, mert ezt a területet magá- nosították. így leghetőség nyílt olyan szolgáltatások működtetésére, amelyek nem a kórháznak, hanem a betegnek hoznak hasznot, az ő igényeinek figyelembevételével. Könnyebb a magánintézmények túlélése? Feltételezem, hogy nekik is nehéz, hiszen figyelembe kell venni a gazdasági szempontokat. Az a baj, hogy az állami intézetekben seníd sem kényszeríti a vezetőket gazdaságosságra. Csak takarékosságra. Az gazdaságos, ami bizonyos mennyiségű pénz fejében segít a betegnek. Ha viszont olyan gyógyszert kap, amelytől nem lesz jobban, az gazdaságtalan kiadás. Gazdaságtalan az is, ha a beteg a szükségesnél több időt tölt a kórházban. Viszont hogyan engedhetnénk haza, ha nincs, aki gondját viselje? A szociális ellátás hiányára céloz? A haldokló elhelyezésére nincs lehetőség. A haldokló a betegség végső stádiumában levő ember. Lehet, hogy még két évig él, de az is lehet, hogy csak néhány napig. A kórházakban hiába teszünk meg mindent annak érdekében, hogy ne nyomorogjon, hanem éljen a beteg, ha a szociális minisztérium ig- norálja a szükségleteket, és anyagilag nem támogatja a szociális férőhelyeket. Az egészségügyi intézet viszont nem helyettesítheti a szociális intézetet, az elfekvőt. A betegek ellátásához nincs szükség állandó orvosi felügyeletre, lelkiismeretes gondozókra bízhatjuk őket. Nagy kár, hogy a rendszerváltás óta nem sikerült megszervezni a járulékos szociális biztosítást, a járulékos nyugdíjbiztosítás is csak most vált lehetővé. Persze, ki szavatolja, hogy a befizetett pénzünket valóban meg is kapjuk? Hol a biztosíték arra, hogy valaki nem a mi kárunkra lesz milliomos? Arra gondol, hogy a járulékos szociális biztosításból a beteg életének néhány hónapját, évét megfelelő körülmények között, hospice-ban tölthetné? Mi a helyzet a hazai hospice-mozgalommal? Az 1989-es rendszerváltás után két turócszentmártoni kollégám kezdte szervezni az első hospice-t. Évekig küzdöttek a hivatalnokokkal, az egészségbiztosítókkal, ám mára belefáradtak a kudarcokba. A hospice-nak induló kezdeményezésből végül szociális intézmény lett. Hiszen a biztosítók csak tavaly óta kötelesek téríteni a hospicebetegellátást. A gondokat az úgynevezett elfekvők sem enyhítik, amelyekben három hónapig kezelik a betegeket. Ezekbe csak a 65 éven felülieket veszik fel, ám a mi halálos betegeink egyharmada 40-60 év körüli. Az onkológiai intézet jóvoltából, a vezetés hallgatólagos beleegyezésével hét éve 19 ágyon látjuk el a rászorulókat. Többnyire azokat, akiket nálunk műtötték, sugaraztak, akik itt kapták a kemoterápiás kezelést. Halottak napja táján gyakrabban beszélünk a halálról. Az osztályon kezelt betegek is foglalkoznak az elmúlás gondolatával? Mi az életet tartjuk fontosnak, nem a halált. A betegeknek is emberhez méltó létet tudunk biztosítani. A súlyos betegek hozzátartozóinak nem mondhatjuk, vigyék haza meghalni a szülőt, a testvért. Hogyan gondozhatnák a fájdalomtól szenvedőt, és milyen élet várna rá? Sajnos, még mindig vannak, akik azt hiszik, hogy a morfin megrövidíti az életet. Éz nem igaz. Ráadásul a szerveket sem károsítja, a reuma elleni szerek, vagy a patikában szabadon megvásárolható orvosságok jóval toxikusabbak. Tény, hogy a morfinszármazékokat csak fájdalomcsillapításra szabad felhasználni, máskülönben függőséget okoznának. Elmondható, hogy a krónikus fájdalomtól szenvedő betegek megfelelő ellátást kapnak? Sajnos nem. Nincs elegendő szakrendelő, szakképzett orvos. A másik nehézség az ópiumszármazékok beszerzéséből, tárolásából és pontos nyilvántartásából ered. Ahhoz, hogy a körzeti orvos megfelelő módon, tehát morfinnal kezelhesse betegeit, névre szóló speciális vényeket kell kérvényeznie az egészségbiztosítótól. Ha nem tudja biztonságosan tárolni a szereket, vagyis ha nincs az előírásnak megfelelő ópiumszekrénye, meg sem kapja őket. Sem az olcsóbb injekciókat, sem a drágább tablettákat, sem a legdrágább morfinnal átitatott bőrtapaszokat. Ha eleget tesz is a kívánalmaknak, számolnia kell azzal, hogy az esetleges ellenőrzés miatt tíz évig tárolnia kell a recepteket. Akadnak, akik épp a sok bonyodalom miatt mondanak le a segítségről. Ráadásul a magánorvosi rendelőkre szigorúbb előírások vonatkoznak, mint az államiakra. Ez is kedvüket szegheti. Sok szó esik mostanában a gyógyítás költségeiről. A fájdalom- csillapítás sem olcsó. Valóban nem az. De szabad-e pénzről beszélni akkor, ha az emberi méltóság megőrzéséről, az életminőség megtartásáról van szó? A morfininjekciók nem olyan drágák, a tabletták már többe kerülnek, a napi költség 200 korona körül van. Azoknak a betegeknek, akik nem képesek nyelni, a bőrtapasz a legmegfelelőbb. Feltéve, ha a fájdalmuk nem ingadozik. A korszerű tapaszt háromnaponként cserélik, s közel 4 ezer koronába kerül. Ennél jóval drágább, 20 ezer korona a morfint folyamatosan adagoló pumpa, melynek segítségével a fájdalom elviselhető szintje érhető el. Mert a fájdalmat nem lehet teljesen megszüntetni. Az emberek nem tűrik egyformán a fájdalmat. Mit jelent az elviselhető szint? A fájdalom nagysága nem mérhető, műszerrel sem kimutatható. Az orvos a beteg elbeszélése alapján értékeli. A pontos diagnózis felállítása hosszadalmas és időigényes, tekintetbe kell venni mindazokat a körülményeket, amelyek a krónikus fájdalmat befolyásolják, és rontják a beteg életminőségét. Ezek közé soroljuk az álmatlanságot, az étvágytalanságot, a korlátozott mozgást, a depressziót, amelyek a társadalmi életből, a közösségből való kirekesztéshez vezetnek. Tehát jelentős eredmény, ha három napon belül annyira csökkentjük a fájdalmat, hogy a beteg átalussza az éjszakát, öt-hét nap szükséges ahhoz, hogy nappal a karosszékben ülve se szenvedjen. Gyógyszerezéssel két hét alatt érhető el a fájdalommentes mozgás. Három éve Önnek köszönhetően egy súlyosan beteg kollégánk szenvedés nélkül távozhatott az élők sorából. A hozzátartozók nagyon sajnálták, hogy késve értesültek a fájdalomcsökkentés A távozást meg- könnyíti, ha a beteg érzi: maga körül mindent elrendezett, kibékült haragosaival, elbÚCSÚ- yy zott szeretteitől. \\ korszerű lehetőségéről. Mert ha tudomásuk lett volna róla, utoljára együtt nyaralhatott volna a család. Osztályunk elve, hogy a szenvedés enyhítése, a fájdalom csillapítása alapvető emberi jogunk. Az esetek 90 százalékában sikeresek vagyunk. Mivel ismeijük a fájdalom patofiziológiáját, elismeijük: az a fájdalom, amit a beteg érez, függetlenül attól, környezete miként vélekedik a tünetről. Tisztában vagyunk azzal, hogy a fájdalom intenzitása nem csak a sérülés nagyságától függ, befolyásolja a beteg kora, általános testi és lelki állapota, társadalmi helyzete. Éppen ezért akit lehet, járóbetegendelőben kezelünk. Ha a beteget megértő családtagok veszik körül, akik megfelelően ellátják, gondozzák, vétek elszakítani szeretteitől. Gyakran előfor„Teljes bizonyossággal állíthatom, vannak eszközök, amelyekkel a fájdalom jelentősen csökkenthető, ezáltal javítható a beteg életminősége.” (Somogyi Tibor felvétele) dúl, hogy a gyógyszerezés időről időre felfüggeszthető. Nagy előny, hogy ha nem úgy hat az orvosság ahogyan kellene, akár telefonon is megbeszélhető az adagolás módosítása. Vannak betegeim, akikkel SMS-ekkel értekezem. Mi van, ha a hozzátartozók nem tudják vállalni a súlyosan beteg családtag ápolását? Előfordul, hogy a családtagok a felelősségtől, a lelki megterheléstől félnek. Attól, hogy nem tanulják meg az injekciózást, a pumpa kezelését, a sebellátást. Attól, hogy azért hal meg a szerettük, mert valamit rosszul csinálnak. Szerencsére, ma már működnek a házi betegtápolásra szakosodott nővérügynökségek, ezeket az egészség- biztosítók fizetik. Tüdják a betegek, hogy gyógyíthatatlanok? Bár a betegnek joga van az információra, soha nem mondjuk ki: meg fogsz halni. Inkább súlyos állapotról beszélünk, s arról, hogy nem vagyunk biztosak a kezelés sikerében. Soha nem csapjuk be, helyet hagyunk a reménynek. Vannak, akik kezdetben nem mernek szembenézni a valósággal, ám az intelligens betegek - szó sincs iskolai végzettségről - rájönnek arra: halálukon vannak. Ilyenkor jó, ha ott a család, de igénybe vehetik az intézeti pszichológus segítségét is. A betegek tudtára adjuk, nem hagyjuk magukra őket, s életük végéig enyhítjük szenvedéseiket. Hiszen az emberek nem is annyira a haláltól, mint a haldoklástól rettegnek. Nálunk a közvetlen hozzátartozók sem tudnak többet, mint maga a beteg. Az ő feladatuk az is, hogy közösen megbeszéljék és elrendezzék az anyagi dolgokat, a hagyatéki ügyeket. Hiszen a haldoklót is foglalkoztatják ezek a kérdések, de többnyire azért nem hozza szóba őket, nehogy szerettei kétségbe essenek. Olykor éppen a családtagok kérik az orvost, ne tájékoztassa a beteget állapotáról. Attól tartanak, hogy önmaga ellen fordul. A daganatos betegek nem követnek el öngyilkosságot. A kór kezelése általában hónapokig, évekig tart, s amint jobban érzik magukat, reménykednek. Ezeknek az embereknek tartásuk van. Egyhamar nem keserednek el, tiszteletben tartják az életet. Éppen emiatt kételkedem abban, hogy a nyugdíjas néni kizárólag a kibírhatatlan fájdalmak miatt választotta az önkéntes halált. Az az érzésem, hogy a házaspár annyira szerette egymást, olyan nagy mértékben függött egymástól, hogy nem vállalta, értelmedennek tartotta az életet a másik nélkül. Az, hogy a férfi először páijával, utána önmagával végzett, nagy eltökéltségre, erős emberi jellemre utal. Noha a fájdalom megszüntetése óriási előrelépés, az osztályon nagy a halálozási arány. Hogyan viselik ezt az alkalmazottak? Munkánk pozitívumaira összpontosítunk. Arra, hogy bár súlyos betegségben szenvednek, életben tudjuk tartani őket, képesek vagyunk fájdalmaik enyhítésére, s időről időre visszatérhetnek családjuk körébe. Osztályunkon nemcsak az élet, hanem a halál méltóságát is szavatoljuk. Tájainkon az emberek leggyakrabban nem odahaza, hanem kórházi ágyban, magányosan fejezik be földi létüket. Anélkül, hogy utoljára valaki - családtag, de akár orvos, ápolónő - fogná a kezüket. Gondolja, hogy a halálközeli állapotban segít a vallás? Egyértelmű választ nem adhatok, mert nem létezik. Az emberek nemcsak életükben, hanem halálukban is különböznek egymástól. Láttam mélyen hívőket, akik az utolsó órákban, percekben egyre kérdezték: miért éppen én, és öklükkel az eget fenyegették. Tudok viszont olyan nem vallásos betegekről, akik belenyugodtak a meg- változtathatatlanba, elfogadták a halált. A távozást megkönnyíti, ha a beteg érzi: maga körül mindent elrendezett, kibékült haragosaival, elbúcsúzott szeretteitől. Ám ahhoz, hogy halála könnyű legyen, arra is szüksége van, hogy megszabadítsuk a fájdalomtól. Ugyan az emberi élet utolsó éve a legdrágább, mert gyógyszerre, kórházi kezelésre, intenzív ellátásra szorul. A terminális stádiumban levő kezelése nem drágább, mint mondjuk a szívbetegé. Mert míg a haldokló általában csak egy évig kapja a gyógyító mérgeket, szerencsére a szívbeteg gyógyszeres kezelése évtizedekig tarthat. Náluk a költségek meghaladják a havi 1500 koronát, de senki sem tagadja meg betegeinktől. Az inzulin sem olcsó, holott sok cukorbeteg nem tehet betegsége kialakulásáról. Ezért hangsúlyozom: meg kellene végre teremteni a feltételeket ahhoz, hogy a vég is könyörületes legyen. Árra van szükség, hogy a nagyobb kórházak paliatív osztályokat hozhassanak létre, noha például a radiológiai munkahelyekkel ellentétben (a sugárkezelésért a biztosítók jó árat fizetnek - a szerk. megj.) nem termelnek anyagiakat, hanem épp ellenkezőleg, az intézet költségvetéséből elvonják a pénzt.
