Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)
2022-09-01 / 3. szám
A preretinalis vérzések különleges megjelenési formái táskárosodást okozva (13). A nagy kiterjedésű esetekben terápiás lehetőség a Nd:YAG membranotomia, amely során apró nyílást képeznek az ILM-rétegen, illetve az üvegtesti határhártyán, megnyitva ezzel a vér útját az üvegtest felé (12). A kezelést a három hétnél kevesebb ideje fennálló vérzéseknél javasolják (18). A perzisztáló esetekben, pars plana vitrectomia lehetősége merülhet még fel (6). A hipertónia legismertebb szemészeti szövődménye a hipertenzív retinopathia, amelyben megfigyelhetőek az artériák fokozott rigiditása miatt kialakult eltérések (pl. szűk artériák, kereszteződési tünetek), illetve a vér-retina gát károsodása miatt kialakult exsudativ léziók (pl. vérzések, mikroaneurizmák, kemény exsudatumok, gyapottépés gócok) (5). A vérnyomás jelentős, akut emelkedése (180 Hgmm fölötti szisztolés, vagy 110 Hgmm fölötti diasztolés vérnyomás) során a látóidegfő is érintetté válhat és hipertenzív optikus neuropathia alakul ki, amely papillaödéma, hyperaemia és peripapilláris csíkolt vérzések képében jelentkezik. A folyamat pontos patomechanizmusa ismeretlen, de feltehetően szerepet játszik a látóidegfő perfúziós zavara és iszkémiája, amely permanens látásromláshoz vezethet (7). Első esetünkben nem megfelelően kontrollált, ingadozó vérnyomás állt fenn, és valószínűsíthetően panaszai jelentkezésekor hirtelen vérnyomásemelkedés következett be, amely a mikrocirkulációs zavar miatt a látódegfő károsodásához és szokatlan lokalizációjú, sub-ILM-vérzéshez vezetett. A vérzés spontán felszívódást mutatott, azonban a látóidegfő érintettsége miatt a látótérben maradandó károsodás lépett fel. A hematológiai betegségekben kialakult vérképeltérések - pl. thrombocytopenia - következtében fokozott vérzéshajlam lép fel, amely gyakran szemfenéki vérzés képében jelentkezik (15). Egyes tanulmányok szerint a retinalis vérzés a leggyakoribb szemészeti szövődménye az AML-nek (20%-os prevalencia) és az aplasztikus anémiának is (67%-os prevalencia) (3, 20). 50 G/l thrombocytaszám alatt szignifinkánsan fokozódik a retinalis vérzések előfordulási gyakorisága (20). A fent bemutatott 2. esetben az AML szövődményeként súlyos látásromlást okozó preretinalis vérzés alakult ki. Az ilyen típusú vérzések a látóélesség tekintetében hosszú távon jó prognózisúak, és az alapbetegség kezelésével néhány hónap alatt oldódnak (8). A hematológiai betegségekben a coagulopathia miatt az idegrendszeri vérzéses szövődmények előfordulási gyakorisága is igen magas (17). Az akut intracranialis vérzések egyes esetekben intraocularis (üvegtesti, pre-, intra-, vagy subretinalis) vérzéssel szövődnek, amelyet Terson-szindrómának nevezünk (10). Feltételezhető, hogy a hirtelen nyomásemelkedés a peripapilláris, illetve retinalis kapillárisok rupturájához vezet, de felvetették az intracranialis vér látóidegfőn keresztüli beáramlásának lehetőségét is. A legújabb elmélet szerint a vér az ún. glimfatikus rendszeren keresztüli visszaáramlás útján jut el a szembe (14). Klinikailag az intracranialis nyomásfokozódás miatti neurológiai tünetek, valamint látásromlás jellemzi. Az intracranialis vérzések általában hirtelen alakulnak ki és többségében életet veszélyeztető állapotot okoznak, így a szemészeti eltérések gyakran nem kerülnek felismerésre. A fent bemutatott 3. esetben mégis a szemészeti vizsgálat vezetett pontos diagnózishoz, hiszen a beteg egyetlen neurológiai tünete a fejfájás volt. Intraocularis vérzés és egyidejűleg jelentkező neurológiai tünet esetén tehát gondolnunk kell Terson-szindrómára; különösen, ha coagulopathia is fennáll. A koponya képalkotó vizsgálata ebben az esetben elengedhetetlen. Következtetés A fentiekben három preretinalis vérzéssel járó esetet mutattunk be, amelyek nem megfelelően beállított hipertónia, akut myeloid leukémia, illetve aplasztikus anémia szövődményeként fellépő Terson-szindróma miatt alakultak ki. A fenti esetek jól prezentálják a preretinalis vérzések széles körű etiológiáját, illetve a szemészeti vizsgálat szerepét a szisztémás megbetegedésekhez társuló retinalis vérzéses szövődményekben. Nyilatkozat A szerzők kijelentik, hogy speciális eseteket ismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését. Irodalom-1. Aboulhosn R, Raju B, Jumah F, Majmundar N, Prenner J, Matin T, et al. Terson's syndrome, the current concepts and management strategies: A review of literature. Clin Neurol Neurosurg 2021; 210:107008. https:/doi.org/10.1016/j.clineuro.2021.107008 2. Binenbaum G, Chen W, Huang J, Ying GS, Forbes BJ. The natural history of retinal hemorrhage in pediatric head trauma. J AAPOS 2016; 20: 131-135. https:/doi.org/10.1016/j.jaapos.2015.12.008 3. Bukhari ZM, Alzahrani A, Alqarni MS, Alajmi RS, Alzahrani A, Almarzouki H, et al. Ophthalmic Manifestations in Acute Leukemia Patients and Their Relation With Hematological Parameters in a Tertiary Care Center. Cureus 2021; 13: e19384. https:Aioi.Org/10.7759A:ureus.19384 4. Chen T, Zheng H, Wang Y, Hu J, Chen C. Bilateral and multiple sub-internal limiting membrane hemorrhages in a familial retinal arteriolar tortuosity patient by Valsalva-like mechanism: an observational case report. BMC Ophthalmol 2020; 20: 151. https:Aioi.org/10.1186/s12886-020-01413-0 5. Cheung CY, Biousse V, Keane PA, Schiffrin EL, Wong TY. Hypertensive 123
