Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)
2022-09-01 / 3. szám
A tórikus műlencse tervezési és sebészi gyakorlata Barrett tórikus kalkulátor használatával és digitális jelölés mellett akár az operált betegek 95%-ában is 0,5 D alatti lehet hazai adatok alapján (76). A reziduális cylinder egy másik tanulmányban több mint 0,50 D volt és/vagy a műlencse-rotáció >10° volt 27,2-50,5%-ban. Direkt astigmia esetében túlkorrekció volt 36,4%-ban, amely kisfokú astigmia esetén volt a gyakoribb, indirekt astigmia esetében pedig alulkorrekció volt 37,6%-ban (44). Egy másik megfigyelés szerint 30 vizsgált szemből 8 esetében a reziduális astigmia 1,0 D-nál nagyobb volt; ezekben a nem tervezett esetekben viszont kiderült, hogy a hátsó cornealis astigmia 0,6 D-nál nagyobb volt, vagy a műlencse rotációja volt nagyobb, mint 5°-os (42). A nem tervezett reziduális astigmia hátterében számos hibaforrás állhat. A cornealis astigmia pontatlan mérését rossz műszer, nem jó méréstechnika, de a súlyosabb szárazszem-szindróma, illetve szemfelszínbetegség is okozhatja. Keratometria előtt javasolt a száraz szem megfelelő kezelése, a mérés előtt közvetlenül is érdemes ilyenkor műkönnyet használni, amely után rövid várakozási idő is javasolt. Fokozottan figyelni kell ismert szárazszem-szindróma esetén, hogy a keratometria előtt kerüljük az applanációs tonometriát. A keratometria előtt javasolt a kontaktlencse levétele, amelynek oka, hogy akár a lágy kontaktlencse is okozhat kisfokú, de klinikailag jelentőssé váló corneagörbületi eltérést a kontaktlencse mérés előtti közvetlen levétele esetén. Javasolt a kemény kontaktlencsét legalább 1 hónappal eltávolítani (90). A lágy kontaktlencse eltávolításának szükséges idejét az irodalom viszont még a mai napig nem tisztázta: 1 nap és 2 hét közti időt javasolnak a kontaktlencse-levétel és a keratometria között (31, 64, 67, 90); az 1 hetes kontaktlencse-nélküliség elfogadható kompromiszszumnak tűnik. Ismert, hogy logisztikai háttér miatt a műlencse toricitása is, bár kismértékben, de nem mindig egyezik meg a lencsedobozon lévő értékkel („mislabeling”). A predikciós hiba további okai lehetnek a hibásan számolt effektiv műlencse-pozíció, a hibásan számolt műlencse-toricitás, a sebészileg indukált astigmia rossz becslése, vagy az átlagtól jelentősen eltérő posztoperatív sebgyógyulási tulajdonságok, valamint a hátsó cornea hatásának figyelmen kívül hagyása. Intraoperatívan hibás astigmiatengely-jelölés, illetve pontatlan beültetés hozhat nem kívánt posztoperatív eredményt. A műtét után legtöbbször a tok egyenlőtlen zsugorodása, vagy decentrált rhexis okozhatja a tórikus műlencse pozíciójának változását, és/vagy nem kívánt rotációját, amely a posztoperatív fénytörési értéket jelentősebb mértékben is ronthatja. Bár a lencseepithelium-sejtek eltávolítása az elülső tok belső felszínéről a műlencse axiális pozíciójának stabilitását elősegítheti (6, 28), és csökkenti a műlencse-decentráció és a tilt esélyét is nagyfokú myopia esetén (97), az elülső tok polírozásának hiányában gyorsabban, könnyebben kialakuló elülső toki fibrózis csökkentheti a tórikus műlencse posztoperatív rotációját (99). Átlagosnál nagyobb tengelyhosszú szemeken leírták, hogy az átlagosnál kisebb capsulorhexis növeli a tórikus műlencse rotációs stabilitását (41). így tórikus műlencse beültetésével tervezett szürkehályog-műtét során az elülső tok teljes sejtmentesítésének, polírozásának szerepe legalábbis kérdéses, ezért nem javasolható minden esetben. Amennyiben nagyobb mértékű reziduális fénytörési hiba és/vagy reziduális astigmia alakul ki a műtét után, javasolt a fenti lehetséges okok közül megtalálni az adott esetben fennálló hibát. Amennyiben a műlencse szférikus dioptriaértékének hibája az elsődleges ok, mérlegelendő, hogy egyszerű szemüveges, vagy kontaktlencsés korrekciót, add-on műlencse-implantációt, keratorefraktív műtétet vagy a lencsecserét javasoljunk. A nagyobb mértékű reziduális astigmia megoldása legtöbb esetben a műlencse repozíciójával megoldható, azonban ez a műtét után 1 héten belül nem javasolt az ilyenkor gyakran előforduló újabb műlencse-elmozdulás miatt. Ha eltelt a műtét után minimum 1 hét, és a lencse elmozdulása/rotációja változatlan, és a tok zsugorodása elindult, újbóli saját számítással, vagy hatékony online segítséggel (astigmatismfix.com) kiszámítható a szükséges korrekció, illetve műlencseforgatás, illetve repozicionálás mértéke. Ilyenkor paracentesis készítése, intracameralis érzéstelenítés után legtöbbször forgatóval pozícionálható a műlencse. A pozicionálás után fiziológiás sóoldattal való csarnokfeltöltés, és intracameralis cefuroxim oldat adása javasolt. A tórikus műlencsék rotációja tehát a cylinderes hatás csökkenését okozza. Ennek mértéke azonban irodalmi vita tárgya (69). A hivatkozások legtöbbször azt írják, hogy 1° nem tervezett változás a tórikus műlencse tengelyében a cylinderes törőerő 3,3%-os csökkenéséhez vezet, és 30°-os rotáció esetén a korrekciós hatás teljesen eltűnik. A vektoranalízissel mért és egy elektro-opto-mechanikai eszközzel végzett objektív elemzés viszont igazolta, hogy nem 33°-os, hanem 45°-os nem tervezett tengelyelfordulás okoz teljes hatásvesztést tórikus műlencse-beültetés után. A tórikus hatás csökkenése és az elfordulás mértéke közötti összefüggés ráadásul nem is lineáris: az „első” 10° viszonylag kis hatáscsökkenést okoz, tehát az ilyen, kisebb mértékű műlencse-elfordulás iránti tolerancia jóval nagyobb, mint azt a tisztán matematikai számításokból korábban gondoltuk (4, 22, 23, 91). Gyakorlati szempontból ezért fontos, hogy 5-10°-nál kisebb különbség a tervezett és a műtét után látható műlencsetengely között klinikailag csak elhanyagolható problémát okozhat, vagyis ilyen kismértékű nem tervezett rotáció esetén végzett műtéti korrekció re-106,
