Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)

2022-09-01 / 3. szám

A tónikus műlencse tervezési és sebészi gyakorlata

az 5-10 éves vizsgálati perióduson túl is folytatódik (40).

Az astigmia műtéti korrigálása

Amennyiben a kontaktlencsével, vagy szemüveggel történő astigmia-korrekciós lehetőségek nem megfelelőek a betegnek, például életvitelével valamilyen ok miatt nem egyeztethetők össze, műtéti módszerek állnak rendelkezésünkre. Keratorefraktív műtétekkel jól korrigálható a szférikus hiba mellett jelenlévő reguláris, illetve részben az irreguláris cornealis astigmia is.

A szem astigmiáját a lencse műtétéi során is korrigálhatjuk. 2003-ban, Nichamin írt először a szürkehályog-műtétről úgy, hogy ez nem kizárólag az elhomályosodott lencse eltávolítását tűzi ki célul, hanem egyben refraktív műtét is, vagyis a kívánt/tervezett fénytörési érték műtét utáni elérése is elsődleges cél (73).

A nagyobb mértékű (>1,25-1,5 D) cornealis astigmiát részben incíziós módszerekkel csökkenthetjük. Ilyen lehetőség a clear cornealis seb méretének és pozíciójának helyes megválasztása, az egymással szemben elhelyezett „kettős” cornealis bemetszés (opposite clear corneal incision, OCCI) és a limbális relaxációs incízió, amelyet speciális késekkel végezhetünk többféle, a bemetszés helyét, hosszát és mélységét is meghatározó nomogram segítségével.

A nagyfokú astigmia lencseműtét során tervezett hatékony és tartós megoldása pedig a tórikus műlencse beültetése, amelyet Magyarországon 2018 júliusától a társadalombiztosító finanszírozza.

Az astigmia korrekciójának céljai

Az egyébként sikeres szürkehályog-műtét után megmaradó reziduális astigmia a szuboptimális látóélesség és a páciensek elégedetlenségének egyik fő oka. Berdahl és munkacsoportja vizsgálatai szerint

minden 1,0 D reziduális cylinderes fénytörési hiba 0,16 logMAR vízusgyengülést okoz, vagyis pseudophakiás szemeken vizsgálva, logaritmikus vízustáblán, körülbelül 2 betűnyi látásromlás figyelhető meg minden negyed dioptriányi nem korrigált cylinderes hiba mellett

(11). Megfigyelték azt is, hogy ha a műtét után megmaradó astigmia direkt irányú, jobb a nem-korrigált látásélesség, mintha ugyanez az astigmia indirekt, vagy ferde irányú (34).

Ezért az esetek többségében nem lehet és nem is érdemes teljesen szférikus kimenetelt tervezni, hanem jobb, ha hagyunk 0,0-0,3 D direkt refraktív astigmiát a szemen. Az astigmiakorrekció célja a nagyobb fokú cornealis astigmia lencseműtéttel végzett korrigálása esetén a preoperatív astigmia csökkentése, de legalábbis a növelésének elkerülése. Emellett kitűzendő cél, hogy a műtét után érjük el a 0,5 D-nál kisebb posztoperatív refraktív astigmiát. Kerülendő az astigmia tengelyének lényeges megváltoztatása. Korábban említésre került, hogy főleg fiatal szemeken a direkt cornealis astigmiát nem szabad túlkorrigálni, az indirekt astigmia esetén pedig enyhe túlkorrekció lehetősége mérlegelendő. Idősebbeken kisfokú indirekt myopiás astigmia kialakítása kedvező lehet az így esetlegesen erősödő mértékű pszeudoakkomodáció miatt.

A tórikus műlencsék beültetésének indikációs köre két pilléren áll. Az egyik az elülső cornealis felszín topográffal/tomográffal igazolt reguláris cornealis astigmiája. A cornea preoperatív topográfiája különösen fontos abban az esetben, ha eltérés mutatkozik az optikai biométer keratometriás értéke és az automata keratometria adatai között (2). Nincs egyértelmű álláspont, hogy abban az esetben, ha a biometer és az automata keratometria adatai nem mutatnak jelentős eltérést, és nincs gyanúnk keratectasia jelenlétére, van-e szükség topográfiás felvétel készítésére. Részben ezért, de nem is került be a napi gyakorlatba,

hogy tórikus műlencse tervezésénél minden esetben, vagyis rutinszerűen készüljön topográfiás vagy tomográfiás kép. Irreguláris astigmia gyanúja merül fel abban az esetben, ha standard eszközökkel (vagyis topográfia vagy tomográfia nélkül) a görbületi sugár standard szórása (SD) nagyobb, mint 0,03 mm (keratometriás érték esetén ez kb. 0,2 D-át jelent) IOLMasterrel (75, 82). Szintén gyanújelként kell értelmezni, ha a műszerek által vetített pontok/gyűrűk torzulnak, ha nagy a különböző műszerek közti mérési különbség, vagy ha nagy a különbség a refraktív és a cornealis astigmia között.

A tórikus műlencsék beültetésének másik indikációs pillére az 1,0 D-nál, illetve inkább 1,5 D-nál nagyobb, műtét után várható astigmia (3, 9, 20, 29, 43, 88). Ennek az irodalom tapasztalatai által meghúzott határnak az a fő oka, hogy 1,5 D-nál nagyobb műlencse-toricitás felett (ez megfelel kb. 1,1 D cornealis cylindernek) jelentősen javul az eredmény kiszámíthatósága (20, 43, 88). Ismertek a tórikus műlencse-beültetésnek olyan indikációi is, amelyek a fenti fő szabályokon túlmutatnak. Keratoconus esetén igazolták a hatékonyságot, amennyiben a cornea irregularitása enyhe-közepes fokú és a refrakciós állapot stabil, vagy a progresszió rizikója minimális (10, 19, 51, 58, 77, 95).

Pellucid marginális degeneráció esetén is szóba jön tórikus műlencse implantációja, ha a refrakciós állapot igazoltan stabil (5, 46, 63, 74). Perforáló keratoplasztika után maradó (reguláris) astigmia korrekciójára (8, 52, 66, 80, 86, 89, 93), mély elülső lamelláris keratoplasztika után (85), keratorefraktív műtétek után (1, 54, 27, 93), de cornealis heg, pseudopterygium, trabeculectomia műtét után (50, 93) is leírták a tórikus műlencse alkalmazhatóságát. Azonban ilyen esetekben mégis inkább elsősorban monofokális műlencse beültetése javasolt, és szükség esetén egy későbbi műtétként primer vagy szekunder piggyback tórikus műlencse imp102,