Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-09-01 / 3. szám
Our experiences with the Yamane intrascleral intraocular lens fixation technique alacsonyabb a komplikációs rátája (24). Hátrányuk viszont, hogy pupilla-disztorziót okozhatnak és nagyobb endothelveszteséggel járhatnak, mint a sclerafixációs technikák, különösen, ha a műlencse az iris elé kerül beültetésre (7, 20). Emellett nagyobb arányban figyelték meg cisztoid makulaödéma előfordulását is. A műlencse scleralis fixációja történhet varratok és szövetragasztó alkalmazásával, de rendelkezésünkre állnak varratnélküli, intrascleralis technikák is. Ezen módszerek előnye az irisfixációval szemben, hogy sekélyebb elülső csarnok, illetve csökkent corneaendothel-funkció mellett is biztonsággal alkalmazhatjuk. Hátrányuk az általában nehezebb műtéttechnika, az egyes közlemények szerint nagyobb komplikációs ráta, illetve a retinalis komplikációk fokozott veszélye (3, 24). Varratokat igénylő technikák esetén számolnunk kell a késői varratelégtelenséggel, és az ezzel járó műlencse-diszlokációval is. Amennyiben egy probléma megoldására több módszer is rendelkezésre áll, jelzi, hogy egyik megoldás sem tökéletes. Éppen ezért még napjainkban is jelennek meg újabb műlencse-fixációs technikák. Ezek közül az egyik legfrappánsabb a Yamane által bemutatott varrat- és szövetragasztó nélküli sclerafixációs eljárás, amelynek során scleralis alagútképzés sem szükséges. Munkánk során az eredetileg leírt módszert saját műtéttechnikánkhoz igazítottuk. Az alábbi bekezdésekben tárgyaljuk a technika nehézségeit, buktatóit, illetve az eredeti módszerben javasolt változtatásainkat. A Yamane-féle implantációs műtéti technika egyszerű, de elsajátítása gyakorlott operatőr esetén is jár egy rövid tanulási görbével (11, 12). Mutatja ezt a másodikként operált esetünk is, akinél a műlencse haptikája a manipuláció során leszakadt az optikáról (a haptika ragasztása engedett el) és az eredeti tervet módosítva explantáció után az akkor biztonságosabbnak ítélt iris-clip lOL-beültetése mellett döntöttünk. Természetesen amennyiben a Yamane-technikával már nagyobb tapasztalattal rendelkezünk ilyen esetben reimplantálhatunk egy másik műlencsét a módszerrel. A beavatkozás során fokozott figyelmet kell fordítanunk az intraoperatív hipotónia megelőzésére, hiszen a műtéti technika olyan esetekben jön szóba, ahol korábban elhúzódó, komplikált kataraktaműtét történt, vagy tompa, illetve perforáló sérülés szerepel az anamnézisben. Ezek az aphakiás szemek hajlamosak az intraoperatív hipotóniára, ezért minden esetben, ahol nem tervezünk együlésben pars plana vitrectomiát elülső csarnok maintainer bevezeté se elengedhetetlen. Az operált betegeink esetén 3 különböző típusú háromtestű műlencse beültetését végeztük, ezek a Medicontur 623PES, az Alcon MA60AC és a Tekia model 613 műlencsék voltak. Véleményünk szerint a Tekia model 613 két okból is az ideális választás a módszerhez. Egyrészt ennek a haptikája a legellenállóbb a technika során elkerülhetetlen manipulációval szemben, másrészt pedig az elöl haladó haptikát ezen műlencse esetén a legkönnyebb az iris elé bevezetni, így elkerülve az lOL-implantáció közbeni akcidentális üvegtesti luxációját. Az általunk használt műlencsék egyikének haptikája sem fért be 30 G tűn keresztül, ezért mi 26 G vagy 27 G tűt javaslunk az eljárás során. Mielőtt egy általunk addig nem használt műlencsetípust alkalmaznánk a technika során mindenképpen ajánlott a haptika szemen kívüli próba bevezetése a tervezett tűbe, hogy elkerüljük a túlságosan szűk, illetve a szükségtelenül nagy tűből származó nehézségeket. Előbbi esetén ugyanis a haptika tűbe történő bevezetése válik lehetetlenné, utóbbi esetben pedig a haptika externalizációja során az kicsúszhat a tűből. Véleményünk szerint Yamane ere deti leírásától eltérően érdemes az első haptika tűbe történő bevezetése után azt rögtön externalizálni és a tűbe fűzve hagyni. Ezzel ugyanis nem marad az elsőként bevezetett (147) x z tű manuális kontroll nélkül, szabadon a szemben, így a manipuláció során nem okozhat retinasérülést. Természetesen dönthetünk az első haptika azonnali koagulációja mellett is, de tapasztalatunk szerint ez esetben nehezebbé válik a második haptika tűbe történő bevezetése. A beavatkozást minden betegnél retrobulbaris érzéstelenítésben végeztük. Egy esetben azonban a beteg a műtét megkezdésekor fájdalmat jelzett, kooperációja elégtelenné vált, ezért a műtétre a későbbiekben általános érzéstelenítés mellett került sor. Bizonyos esetekben természetesen pars plana vitrectomia is szükséges a tervezett műlencse-beültetés mellett (pl. üvegtestbe luxálódott lencse/műlencse, trauma stb.). Tapasztalatunk szerint a pars plana vitrectomia során használt folyamatos irrigáció és a rendelkezésünkre álló másik két pars plana nyílás is megkönnyíti a manipulációt, így érdemes a vitrectomiát együlésben elvégezni. Az externalizált haptikák végeinek koagulálására a kautert ajánljuk. Amennyiben ez nem áll rendelkezésre vagy meghibásodik, felhevített üvegpálcával is helyettesíthető. Bipoláris csipesz azonban nem alkalmas a tanulmányban használt műlencse haptikáinak megfelelő koagulálására. A Yamane-féle sclerafixációs eljárás kontraindikációját jelenthetik az olyan állapotok, ahol a scleraelvékonyodás miatt a műlencse-haptika stabil rögzítése nehézséget okozhat (pl. scleromalacia, nagyfokú myopia, recidiváló scleritis stb.). Az irodalmi adatok alapján a technika szövődményeként előfordulhat intraoperatív hipotónia, üvegtesti és/ vagy irisgyöki vérzés, illetve a műlencse sérülése is. A posztoperatív időszakban leírásra került átmeneti hipotónia, szemnyomás-emelkedés, corneaödéma, „iris-capture”, lOL-decentráció és cisztoid makulaödéma (8, 9, 12, 21). Saját beteganyagunkban az intraoperativ hipotóniát sikerült megelőznünk maintainer (vagy pars plana vitrec----------r ’-------T
