Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)

2019-03-01 / 1. szám

Scleramegtámasztás progresszív, nagyfokú myopiában

társai - tollából született, orosz nyelven publikált cikk (32). Tanulmányukban a napjainkban leggyakrabban alkalmazott két műtéti eljárás (a Snyder-Thompson szerinti, illetve a hátsó pólus plombázása) összehasonlító elemzését végezték olyan nagyfokú myopiás gyerekeken és fiatal felnőtteken, akiknek a fundusán már látható volt valamilyen fokú degeneratív myopiás eltérés. Vizsgálták a szubjektív refrakciós változásokat (elfogadott D-érték), tengelyhosszváltozást, visust és B képes ultrahanggal a hátsó pólusi sclera akusztikai sűrűségének változását. Mindkét csoportban hosszú távon eredményesnek találták a technikák myopia-stabilizáló hatását a kontrollcsoporthoz viszonyítva. Nem meglepő módon, a szalag mellett plombával is megerősített szemeken még kifejezettebb volt a hatás. A szokásos átmeneti szövődményeket leszámítva, súlyosabbakat nem tapasztaltak egyik műtéti technikával sem (32).

Ebben a témában mindezidáig a legmagasabb fokú evidenciákat egy orosz-amerikai együttműködéssel készült multicentrikus, prospektiv, kontrollált (társszemkontrollal) és részben randomizált tanulmány szolgáltatja (36). Elena Tarutta és Brian Ward - napjaink két legnagyobb myopia kutatója - 59 felnőtt, 59 nagyfokú myopiás szemét műtötték. Az operált és a kontrollszemek közti különbség tengelyhosszváltozás és visusváltozások tekintetében minden esetben szignifikáns volt az operált szemek javára. Ezek alapján a szerzők az eljárást effektívnek ítélték a myopia progresziójának gátlásában. Szövődményeik az ablációellenes műtétekével egyeztek meg: átmeneti abdukció gyengeség miatti diplopia, és szintén csak átmeneti, de minden esetben tapasztalt szemnyomás-emelkedés (36).

A műtét hatásmechanizmusa bevezetésének idején kérdéseket vetett fel, mert UH-s vizsgálatok azt mutatták ki, hogy a szalag egy idő után felszívódik. Magyarországon a műtéttel kapcsolatos UH-diagnosztikában Kolozsvári, Hidasi és munkatársai jártak az élen (3, 12). Azt, hogy a szalag felhelyezésével ennek ellenére milyen módon érvényesül a kívánt hatás, Novak és Bartos tanulmányai igazolták (22). Ezek szerint a szalag által indukált steril gyulladás az, ami következményesen javítja a hátsó pólus keringését, végül pedig az episclera elhegesedéséhez vezet, és hosszú távon ez a heg szolgál a meggyengült sclerának támasztékul (22).

Itt kell megjegyeznünk, hogy napjainkban más - nem műtéti próbálkozások is folynak a hátsó pólusi sclera biomechanikai megerősítésére, amelyek jelenleg állatkísérletes fázisban vannak. Riboflavinnal vagy glicerin-aldehiddel és UYA-besugárzással végzett scleralis crosslinkinggel erősítenék a kollagén keresztkötéseket, és növelnék a sclera rigiditását (8). Néhány kardinális probléma azonban felmerül ezzel a lehetőséggel kapcsolatban. Az egyik, hogy a riboflavin citotoxikus a retinára. Ezért újabban alternatív megoldásként glicerin-aldehiddel végzett kémiai cross-linkinggel próbálkoznak (8). Másik, hogy a corneával szemben a hátsó pólusi sclera egyrészt anatómiailag nehezen megközelíthető, másrészt eltérő tulajdonságokkal rendelkezik: vastagabb, átlátszatlan és legfőképpen saját vaszkulatúrája van: az itt alkalmazott cross-linking az érfalak kötőszöveti struktúráját is károsítaná. Végül, ha itt lépne fel komplikáció, „scleralis keratoplasztika” nem segíthet (8).

Láthattuk, hogy mint manapság a tudomány más területein, a myopia-kutatásban is egészen új, forradalmi megközelítéseket vetnek fel. A génterápia révén először csillanhatott fel a valódi oki terápia lehetősége a myopia kezelésében, de a gének multiplicitása miatt nem lesz könnyű ezen a területen érdemi eredményeket elérni, és az egyelőre a távolabbi jövő ígérete csak (25). Egy másik új keletű megközelítés optikai, amely perifériás myopiás defocus létrehozásával szab gátat a szemtengelyhossz további növekedésének. Ezzel a módszerrel bizonyítottan kis- és közepes fokú myopiásoknál érhetők el eredmények

(7). A témában járatos szakemberek szerint is valószínűleg kevéssé esélyes, de érdekes megközelítés a sclera biomechanikai stabilitását scleralis cross-linkinggel megerősítő eljárás, amelynek humán, főleg gyermekkori alkalmazása azonban számos, egyelőre megoldatlan problémát vet fel (8). A jövő, a hosszú távú tapasztalatok, kutatási eredmények majd igazolják vagy elvetik ezeknek a terápiás lehetőségeknek a relevanciáját.

A hátsó pólusi sclera megtámasztása az előbbieknél jóval hosszabb múltra visszatekintő műtéti beavatkozás. Bár a progresszív myopia „szomorú késői következményei" minden gyakorló szemorvos számára jól ismertek, ez a műtéti eljárás mégsem vonult be a nagyobb számban végzett, „divatos” beavatkozások közé.

Az amerikai Brian Ward ennek hátterében részben a szerencsétlen történelmi alakulást látja (35). Bár napjainkban a Snyder és Thompson által egyszerűsített, biztonságosnak és effektívnek bizonyult technikát alkalmazzuk, az ő közléseik annak idején az USA-ban csak anekdotikus jellegűek voltak. Ezzel szemben Curtin szakmai lapokban is publikálta az ő technikájával tapasztalt negatív eredményeket, és így máig ezek maradtak meg a szakma megítélésében (6, 35). Emellett más okai is lehetnek annak, hogy ez a műtét indokolatlanul háttérbe szorul a szemészeti gyakorlatban. A nem sebészi vonalat képviselő, cross-linkinggel foglalkozó egyes szerzők napjainkban a műtéttel kapcsolatban többek között azt félelmezik, hogy a beavatkozás invazív és bonyolult (8). Műtétről lévén szó: invazív, és valóban „nehezebb módszer, mint a cornea felszínén végzett bármilyen műtét” (30), de a maga nemében a Snyder-Thompson szerint végzett scleramegtámasztás egy viszonylag egyszerű, jól alkalmazható műtét, amely - külföldi szerzőkhöz hasonlóan - saját gyakorlatunkban sem jár hosszú távú, súlyosabb szö43