Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-03-01 / 1. szám
Giant keratoacanthoma of the eyelid Figyelembe véve a tumor méretét és a szövetek roncsoltságát, sebészi kimetszést és az alsó szemhéj rekonstrukcióját végeztük. A kimetszés során szinte a teljes alsó szemhéjat el kellett távolítanunk, a mediális canthus területének kivételével. A tarsust és a kötőhártyát az orrsövény porcos részéből vett chondromucosalis grafttal pótoltuk, és az ép szemhéj alatti bőrterület széles alápreparálását követően a borhiányt primeren fedtük. Az új laterális canthust a rekonstruált szemhéj szélnek az orbitaperem periosteumához való rögzítésével alakítottuk ki. A medialis canthust a könnyponttal együtt érintetlenül hagytuk, így ehhez tudtuk rögzíteni az átültetett septum porcot (2. ábra). A teljes tumormassza hisztopatológiai vizsgálata keratoacanthoma diagnózisát eredményezte és megerősítette a daganat komplett eltávolítását. A P16 immunhisztokémia mérsékelt fokú pozitivitást, míg a HPVló L1 antitest teljes negativitást mutatott. A posztoperatív időszak eseménytelenül telt, a beteget három nappal a műtét után otthonába bocsájtottuk. A beavatkozást követően az átültetett szövet maradéktalanul beépült, a szemhéjállás megfelelő maradt, sem ectropium, sem egyéb kóros szemhéj széli állapot nem alakult ki az eddigi (10 hónapos) követési idő alatt. Ezen túlmenően megfelelő funkcionális és kozmetikai eredményt sikerült elérnünk és a páciens visszatérhetett mindennapi életéhez (3. ábra). Megbeszélés Az óriás keratoacanthoma egy ritka daganatfajta, amelynek differenciáldiagnózisa kihívást jelent. Az elváltozás jelentős méretet érhet el viszonylag rövid idő leforgása alatt. Esetünkben az alsó szemhéj több mint 90%-át elfoglalta a tumor, miáltal az nem tudta feladatát ellátni, így potenciálisan a szemfelszín súlyos károsodásának lehetőségét hordozta magában. A diagnózis felállítása olykor nehézséget jelenthet, hiszen klinikai és szövettani megjelenése is gyakran hasonló a laphám-karcinómáéhoz. Emellett a biopsziás mintavétel is félrevezethet bennünket, mivel a tipikus hisztopatológiai tulajdonságok csak a teljes egészében eltávolított tumorban azonosíthatóak (6). Esetünkben a biopsziás mintavétel szövettani vizsgálata vírus-indukálta squamoproliferatív elváltozást véleményezett a parakeratotikus epidermis és a koilocytaszerű elváltozások miatt. Mindezek mellett azonban az eltávolított teljes tumormasszában a keratoacanthomára jellemző tipikus elváltozások voltak láthatóak, mérsékelt fokú pló-pozitivitás de negatív HPVló L1 immunhisztokémia vizsgálat mellett. Néhány szerző HPV DNS jelenlétét írta le a tumorsejtekben, esetünkben azonban a pló-pozitivitás feltehetően egy nem HPVló eredetű fertőzést jelenthetett (7). Bár az óriás szemhéj tumorok esetén különféle terápiás lehetőségek jöhetnek szóba, mint például a sugárkezelés, intratumoralis kemoterápia vagy ablatív lézerterápia, az esetek túlnyomó részében a sebészi kimetszés a választandó megoldás (2, 5, 10,11). Lokálisan előrehaladott esetekben a szemhéj funkcionális és kozmetikai helyreállítása kihívást jelenthet, mivel a szemhéj létfontosságú szerepet játszik a szemfelszín védelmében és integritásának megőrzésében. A tarsus pótlására különböző sebészeti lehetőségek állnak rendelkezésünkre: pótolható a kemény száj pad mucoperiosteumával, a fülből vett porccal, vagy az orrsövényből vett nyálkahártyával borított porccal (4, 12). Esetünkben az orrsövényből vett porcos nyálkahártyapótlás történt kiváló kozmetikai és funkcionális eredménnyel, és a graft hosszú távú túlélésével. Miyamoto és munkatársai a szájpad nyálkahártyájával történő pótlást javasolja annak feszessége, ugyanakkor megfelelő rugalmassága miatt (4). Ugyanezen cikk szerzői az ajkak nyálkahártyáját túl gyengének, a fülporcot pedig túl merevnek tartják a tarsus pótlására. Tapasztalataink szerint az orrsövényporc megfelelően rugalmas és merevsége jól szabályozható vastagságának sebészi alakításával. Bizonyítja ezt, hogy esetünkben a 10 hónapos utánkövetés során nem tapasztaltunk sem kifekélyesedést, sem ectropiumot, sem egyéb kóros elváltozást, valamint, hogy megfelelő kozmetikai és funkcionális eredményt értünk el. Pályázati támogatások Jelen munka a következő kutatási pályázatok támogatásával készült: SZTE ÁOK-KKA No 2018/Tóth-Molnár E, SZTE ÁOK-KKA No 2018/Oláh ] és SZTE ÁOK-KKA No 2018/ Hortobágyi T. Köszönetnyilvánítás Szerzők megköszönik dr. Varga Erika PhD értékes dermatopatológiai tanácsait és megjegyzéseit, amelyek nagyban emelték a kézirat minőségét.
