Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-09-01 / 3. szám
Primer intraocularis limphoma IGH-átrendeződés hiányozhat szekunder IOL-ban, ezért ilyen esetekben fals negatív eredményt adhat. A PIOL-ra jellemző magas proliferációs ráta Ki67 immunfestéssel mutatható ki. Az egyéb KIR-lymphomához hasonlóan a MYD88- gén mutáció kb. 70%-os előfordulása is hasznos diagnosztikus információ lehet (5, 13). Utóbbi években különös figyelem övezi a szem citokintartalmának vizsgálatát, hangsúlyozva azt, hogy előnyei ellenére is ez csak kiegészítő módszer lehet, önmagában nem diagnosztikus. Számos vizsgálat igazolta, hogy az intraocularis IL- 10/IL-6 arány megemelkedése lymphomára gyanús. Ennek határértéke 1,0 vagyis míg a lymphomára az emelkedett IL-10-szint a jellemző, addig uveitisben az IL-6-szint emel kedett. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a minta hígítása nem konstans, az abszolút IL-10-szint megha tározás kevésbé terjedt el. Az IL-10- szint cut-off értékét hígítatlan mintában 100 pg/ml-nél határozták meg (22), mások 150 pg/ml feletti IL-10-értéket tekintik diagnosztikusnak (14). Ugyanakkor számos - elsősorban fertőzéses - uveitisben szintén emelkedhet az IL-10 szintje. PIOL esetében az erősen emelkedett IL-10-szint agresszívebb tumorlefolyást mutat. A módszer érzékenysége 74,3 és 93% között változik, a specifitását 75 és 100% között igazolták. Miután fals negatív esetek bármely módszernél előfordulhatnak, klinikailag gyanús betegeknél a vizsgálatok (flow citometria, PCR, koponya MRI) ismétlése javasolt (5). A PIOL patogenezisében szerepet játszó citokinek megismerésével újabb citokinarányok, így az IL- 10/IL-l, IL-10/IFN-gamma kombi nációjával növelni lehet a kimutat - hatóság érzékenységét (9). Kezelésről az egyértelmű diagnózis megszületése után közösen kell dönteni neurológus, onkológus, radiológus és szemész konszenzusa alapján. Jelenleg nincs egységes terápiás javaslat a PVRL kezelésére. A terápiás protokoll csupán kisebb, főként retrospektív tanulmányok eredményein alapul, és sokszor egymásnak ellentmondó ajánlások látnak napvilágot. Míg a Nemzetközi PCNSL-munkacsoport a központi idegrendszeri betegségben szenvedő PIOL esetében szisztémás kemoterápiát javasol, kizárólag lokális kezelést, ha csak szem érintettség van, függetlenül attól, hogy egyoldali vagy kétoldali, mások a kétoldali érintettség estén szisztémás kemoterápiát helyi intravitrealis terápia kombinálásával ajánlanak (2). Szisztémás kezelés esetében olyan szert kell választani, ami átjut a vér-agy-gáton. Ilyenek a methotrexát, citozin-arabinozid, ifosfamid, trofosfamid. Ugyanakkor a szerek optimális adagolása és kezelés időtartama nem egyértelműen meghatározott. Legelfogadottabb szisztémás kezelés a nagy dózisú methotrexát, és a B-sejt ellenes monoklonális antitest, a rituximab. Ha erre nem reagál, lehet alkalmazni az R-MPV (ritu ximab, metothrexat, procarbazin, vincristin) vagy a MATRix (metothrexat, cytarabin, rituximab, thiotepa) kezelést. A betegségre jellemző magas recidíva arány miatt a legtöbb ajánlás az indukciós kezelés után elért jó állapotot fenntartó, konszolidációs kezelést javasol (7, 11). Ez lehet nagy dózisú thiotepa alapú TBC (thiotepa, busulfan, cyclophosphamid) kezelés autológ őssejt-transzplantációval (HDC-ASCT) vagy bilaterális orbita sugárkezelés szükség esetén agybesugárzással (21). A brit hemetológiai társaság ajánlása alapján PIOL esetében nagy dózisú metothrexát, illetve rituximab kezelés javasolt, lehetőség szerint kibővített protokollal, a PCNSL- ajánláshoz hasonlóan (MATRix protokoll). Szisztémás protokoll mellett a lokális kezelést rutinszerűen nem ajánlják. Sikeres kezelést írtak le PIOL esetén ifosfamid vagy trofosfamid monoterápiával. Az intratekálisan adott kemoterápia hatása nem bizonyított, ugyanakkor a lehetséges komplikációk aráfl75; X z nya magas, ezért ez a módszer ma nem ajánlott (10). Lokális kezelés terén a sugárterápia sokáig első lehetőségként szerepelt az okuláris lymphomák esetében, mivel mind az elsődleges uvealis lymphoma, mind a PVRL nagyon sugárérzékeny Összesen 30-35 Gy ajánlott 15 dózisban. A besugárzási komplikációk közé tartozik a szürkehályog kialakulása, a száraz szem és az irradiációs retinopathia. Hátránya továbbá a gyakori recidíva. Utóbbi években számos eredmény született intravitreálisan adott szerek alkalmazásával. Legtöbb tapasztalat az intravitrealis metothrexáttal van, ennek ajánlott dózisa (0,4 mg/0,1 ml), ajánlott adagolása hetente kétszer az első hónapban, hetente egyszer a következő 2 hónapban, és végül havonta egyszer 9 hónapig. Gyakori mellékhatása a cornea epithel károsodása (18). Másik intravitreálisan ajánlott szer a rituximab (1 mg/ 0,1 ml-ben). Alkalmazásuk különösen a szisztémás kezelésre nem alkalmas idős betegeknél jön szóba (18). Grim és munkatársai által 221 PCNSL- és/vagy PVRL-beteg adatának retrospektív elemzése nem mutatott rosszabb hosszú távú eredményt a kizárólagos lokális kezelés szisztémás kemoterápia nélkül a tisztán szemészeti lymphoma esetekben (11). A prognózis változó, függ a diagnózis időpontjától, alkalmazott kezeléstől. A szem lokális kezelése nem javítja a beteg túlélését (11). Ha szemtünetek a PCNSL előtt diagnosztizálták, 60 hónapos a túlélés, szemben azokkal, ahol a PCNSL- tünetek mellet alakultak ki a szemtünetek, itt a túlélés 35 hó volt, bár a betegcsoport is fiatalabb volt (12). A legújabb terápiás ajánlások alapján végzett kezeléssel, az R-MPV majd TBC-kezelés autológ őssejttranszplantációval kiegészítve a korábbi 55%-os 5 éves túlélés helyett 80% feletti túlélés érhető el (16). Következtetések A PIOL a szem rosszindulatú daganata, amely sokszor nem kerül
