Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-09-01 / 3. szám
A foveát nem érintő „makula-on" ideghártya-leválások műtéti sürgősségéről Megbeszélés A „makula-on” ideghártya-leválások sürgősségének megítélésének egyik fontos szempontja a leválások alakja és kiterjedése. Tapasztalati tény, hogy a referáló orvosok sok esetben csak a makula helyzetét vizsgálják, és nem tesznek különbséget a leválás egyéb részleteit illetően. Egy nasalis felső, kis kiterjedésű leválás, apró kerek szakadással, vagy egy krónikus, alsó retinafelet érintő leválás kerek foramennel csak igen lassan progrediál és nem képez sürgős műtéti indikációt. Sürgősebb műtétet igénylő leválás például az a felső bullosus leválás nagy patkó alakú szakadással, ahol a leválás a foveatól számított 1 papilla átmérőjű területen belül helyezkedik el. Fontos szempont a hétvégi sürgősségi műtétek végzésénél az aneszteziológus jelenléte, hiszen ezek a műtétek para- vagy retrobulbaris érzéstelenítésben esetleg altatásban végezhetők, amelyhez ezen kollégák jelenléte is nélkülözhetetlen. Ezzel kapcsolatos a betegek belgyógyászati alkalmasságának megítélése, a megfelelő műtéti előkészítése. Megfontolandó az ügyeletet adó sebész képzettsége is, mivel az ideghártya-leválások eseteinek kis részében nem a primer vitrectomia, hanem a hagyományos bedomborító műtét a választandó módszer (10). Ilyen esetre példa a fiatal phakiás rövidlátó beteg, rácsos degeneráció talaján kialakult ideghártya-leválással és tapadó (le nem vált) üvegtesttel. A műtét tervezésének egyik fontos szempontja az operáló orvos és a műtő személyzetének a fáradtsága. Nyilvánvaló, hogy egy munkanapot végig dolgozó orvos és műtősdolgozók este fáradtabbak lehetnek, mint másnap délelőtt. A munkaidőn túl végzett műtétek indikálásakor figyelembe veendő az adott műtét költségvonzata is. Jóval drágább a műtét fajlagos költsége ügyeleti időben, mint a munkaidő alatt (4). A legtöbb intézményben az aneszteziológus csapat több szakmára is párhuzamosan ügyel és ezért az ügyeleti műtétek nehezebben szervezhetőek. Következtetések Összegzésként megállapítható, hogy a makulát el nem érő leválások műtéti időpontjának megválasztása számos körülmény figyelembe vételét igényli. A legfontosabb, a beteg alapos preoperatív vizsgálata, vitreoretinalis betegsé gekben jártas kolléga bevonásával. Általánosságban elmondható, hogy a „makula-on” leválások közül a felső, temporális a makulát nagyon megközelítő (1-2 papillaátmérőn belül lévő) leválások igényelnek - lehetőség szerint - 24 órán belüli sebészi beavatkozást. Azok az esetek, amelyekről azt gondoljuk, hogy a kitűzött műtéti időpontot megelőzően leválhat a foveolájuk. A valódi sürgősséget tehát a 24 órán belül a fovealeválással fenyegető „makula-on” ideghártya-leválások jelentik. A műtéti időpont megválasztása során számos egyéb körülmény (a leválás lokalizációja, az üvegtest állapota, a szakadás formája, kerek lyuk vagy patkó alakú szakadás nyelvén frakcióval) a beteg általános állapota, társult betegségei (aktuális gyógyszeres kezelése) a sebész képzettsége, a szükséges anesztézia módja, az aneszteziológus team elérhetősége, a műtő személyzet képzettsége és elérhetősége is mérlegelendő. Irodalom 1. Blaskovics L. A Gonin-féle műtét 5 gyógyult esete. Orv Hetil 1929; 73: 1200. 2. Ehrlich R, Niederer RL, Ahmad N, Polkinghorne R Timing of acute maculaon rhegmatogenous retinal detachment repair. Retina 2013; 33: 105-110. 3. Hajari JN, Kyh nel A, Bech-Azeddine J, la Cour M, Kiilgaard JE Progression of foveola-on rhegmatogenous retinal detachment. Br J Ophthalmol 2014; 98: 1534-1538. 4. Hartz AJ, Burton TO, Gottlieb MS, McCarty DJ, Williams DE Prescott A, Klein P Outcome and cost analysis of scheduled versus emergency scleral buckling surgery. Ophthalmology 1992; 99: 1358-1363. 5. Hatvani I, et al. A Kettesy-szegtől a vitreoretinalis műtétekig (a PVR leg utóbbi klasszifikációja és gyakorlati haszna). Szemészet 1995:132: 85-87. 6. Ho SE Fitt A, Frimpong-Ansah K, Benson MT. The management of primary rhegmatogenous retinal detachment not involving the fovea. Eye (Lond) 2006;20:1049-1053. 7. Hudomel J, Kelemen V. Adatok a lencsehíjas szem ideghártyaleválásának gyógyításához. Szemészet 1980; 117: 93-100. 8. Imre J. Az ideghártyaleválás műtéti gyógyítása. Orv Hetil 1932; 76: 245-249. 9. Lai MM, Khan N, Weichei ED, Berinstein DM. Anatomic and visual outcomes in early versus late macula-on primary retinal detachment repair. Retina 201; 31: 93-98. 10. Mahmoudi S, Almony A. Macula-Sparing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Is Emergent Surgery Necessary? J Ophthalmic Vis Res 2016; 11: 100-107. 11. Milibák T. A rhegmatogén retinaleválás diagnosztikája és kezelése. Szemészet 2014; 151: 52-62. 12. Papp A, Szalai I, Lendvai Zs, Resch M. Hagyományos bedomborító műtétek eredményei rhegmatogén ideghártya-leválások esetén. Szemészet 2012; 149: 152-154. 13. Resch M, Barcsay Gy, Szabó A, Papp A. A retinaleválás korszerű ellátása. Mária utcai füzetek 2015; 1: 3-27. 14. Ross WH, Kozy DW. Visual outcome in macula-off rhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmology 1998; 105: 2149-2153. 15. Salicone A, Smiddy WE, Venkatraman A, Feuer W. Visual recovery after scleral buckling procedure for retinal detachment. Ophthalmology 2006; 113: 1734-1742. 16. Süveges I, Kolozsvári L, Rigó Gy. Szilikonolaj intraocularis implantatioja ablatio retinae eseteiben. Szemészet 1985; 122: 136-141. 17. Wykoff CO, Smiddy WE, Mathen T, Schwartz SG, Flynn HW Jr, Shi W. Foveasparing retinal detachments: time to surgery and visual outcomes. Am J Ophthalmol 2010; 150: 205-210. 18. Salacz Gy, Rácsán Zs, Győri J. Hagyományos műtét vagy vitrektómia mint műtéti módszer a C1-3 stádiumú proliferativ vitreoretinopathiákban? Szemészet 1992; 129: 63-65. Levelezési cím Dn Papp András, Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, 1085 Budapest, Mária u. 39. E-mail: papp.andras1@med.semmelweis-univ.hu (126;
