Szemészet, 2018 (155. évfolyam, 1-4. szám)

2018-03-01 / 1. szám

Centrális serosus chorioretinopathia

36). A stresszoldást és különböző relaxációs technikák elsajátítását adjuváns kezelésként napjainkban is ajánlják az egyéb terápiás lehetőségek kiegészítésére.

A fizikai kezelési módszerek, mint a hagyományos lézer és a mikropulzus lézerkezelés a pigmentepithelialis szivárgó pont megszűntetésével, illetve a folyadékáramlás megállításával fejtik ki hatásukat, nem befolyásolják azonban a chorioidealis hiperpermeabilitást vagy megvastagodást. Mindkettő tervezéséhez invazív angiográfiás vizsgálatra van szükség, a szivárgó pont pontos beazonosításához. Alkalmazásukat napjainkban, egyetlen - a foveától minimum 500 mikron távolságban - detektálható szivárgó pont esetén, akut 4 hónap alatt nem oldódó CSCR kezelésére ajánlják (37, 38). A subtreshold dióda mikropulzus lézer előnyösebb új lehetőségnek tűnik, mivel nem károsítja a rétegeket, hatását szelektíven a pigmenthámban fejti ki, mélyebben penetrál, nem idéz elő chorioidealis érújdonképződést (39). A fotodinámiás terápia, amely a chorioidealis hiperpermabilitás csökkentése, illetve a chorioidea erek tágulatának megszűntetése révén fejti ki hatását, krónikus és perzisztáló esetekben is hatékonynak bizonyult. A megfelelő dózis és erősség kialakítása azonban még nem standardizált és hosszú távú követéses tanulmányok is hiányoznak az irodalomban. így a chorioidea esetleges későbbi atrófiájáról, a recidívák gyakoriságára kifejtett hatásáról még keveset tudunk (7).

A gyógyszeres terápiák közül, az anti-VEGF-kezelés alkalmazásáról is több esetsorozat tanulmány beszámolt. A kezelés elvi háttere is kérdéses azonban, hiszen CSCR esetében nem sikerült emelkedett VEGF-szinteket kimutatni az üvegtesti térben (8). Jelenleg szükségesnek és hatásosnak, a szövődményként jelentkező másodlagos chorioidealis érújdonképződéses membránok kezelésében bizonyult (8). Az egyéb gyógyszeres kezelések, mint az acetazolamid, helicobacter eradikáció, kortikoszteroid és adrenerg-receptor-inhibitorok (mifepriston, ketokonazol, béta-blokkolók) alkalmazásával kapcsolatban ellentmondó eredmények születtek, hatékonyságuk nem bizonyított, illetve mellékhatásaik túl jelentősek (4). A gyógyszeres kezelés egyik új ígéretes hatóanyagcsoportja a mineralokortikoid-antagonisták alkalmazása. Az utóbbi évek állatkísérletes és molekuláris biológiai kutatásai kimutatták (5, 6, 40, 42), hogy a glükokortikoidok mellett a retina a mineralokortikoidok számára is fontos célszerv (41), mivel a retinalis és chorioidealis érfal is képes mineralokortikoid-receptorok koexpressziójára (5, 39, 41, 42). A glükokortikoidok a mineralokortikoidreceptorokhoz (MR) is nagy affinitással tudnak kötődni, normál glükokortikoidszint mellett az ilyen úton történő receptor-lefoglaltságot egy enzim (HDS2) meggátolja azáltal, hogy a glükokortikoidot gyengébb MR affinitású metabolitokra bontja (42). Emelkedett glükokortikoidszint mellett ez a folyamat nem megy végbe teljes mértékben, így megtörténik az MR aktivációja. A receptor aktiválódása pedig specifikus kalciumfüggő káliumcsatornán (KCa2.3) keresztül értágulatot és a chorioidea hiperpermeabilitását okozza, amelynek következménye a subretinalis folyadék felhalmozódása (5, 42). Az ideghártya ereiben hasonló káliumcsatorna nem található, ilyen mechanizmussal itt értágulat nem alakul ki (5, 42). Egérmodellben mind aldoszteron, mind kortizol injekció intraokuláris alkalmazásával CSCR- hez hasonló állapotot sikerült létrehozni, megnövekedett chorioidealis érpermeabilitással és subretinalis folyadékgyülemmel. így vetődött fel a mineralokortikoid-receptorgátlás alkalmazásának lehetősége a betegség kezelésében. A mineralokortikoid-receptor-antagonista eplerenon a spironolakton bomlástermékének kémiai származéka, a spironolaktonnal ellentétben MR szelektív, így lényegesen kevesebb mellékhatással rendelkezik (6). A

legfontosabb különbség az, hogy nincs antiandrogén hatása, így nem okoz impotenciát, gynecomastiat a férfiaknál, illetve amenorrheat, mastodyniát, hirsutismust a nőknél (6, 43). A spironolactonhoz hasonlóan az eplerenon a káliumszintet emelheti, emiatt a szérum K és a vesefunkciók időszakos ellenőrzése a kezelés előtt és alatt szükséges lehet (43). Az eplerenont elsődlegesen kiegészítő kezelésként alkalmazzák miokardiális infarktuson átesett, balkamra-diszfunkció és klinikai tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegeken, illetve enyheközepes magas vérnyomás kezelésére (utóbbira nincs törzskönyvezve Magyarországon) (43). Az eplerenon kezelés CSCR-ben történő sikeres alkalmazásáról először Bousquet és munkacsoportja közölt klinikai tanulmányt 2013-ban (13 krónikus CSCR-beteg, 3 hónap kezelés jelentős chorioidea- és retinavastagság-csökkenés, illetve visus javulás), azóta ezt számos esetsorozat és intervenciós prospektiv klinikai tanulmány követte (Grouszka 2013 [43], Herold 2014 [44], Ghadilai és Yanuzzi 2015 [45], Sampo és Kapor 2016 [46], Sun 2017 [47]).

2014-ben a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján munkacsoportunk is elindított egy prospektiv esetsorozat pilóta tanulmányt (ETTTUKEB104/2014), amelyben 29 krónikus CSCR-ben szenvedő beteg 31 szemét eplerenon kezelésben részesítettük, majd további 3 hónapig követtük (48). A követési idő végére a centrális makulavastagság szignifikánsan csökkent (átlag 124 ± 117,9 micron, p<0,001), 35,4%-ban pedig a subretinalis folyadék teljesen felszívódott, a látó élesség szignifikánsan javult (p<0,05). Swept source OCT segítségével a kezelés hatására mind a neuroszenzoros leválásos, mind a társszemek esetében a chorioideavastagság szignifikáns csökkenését figyeltük meg, amely a folyadékgyülemmel rendelkező aktív szemeken a kezelés befejezése után, a követési idő alatt is stabil maradt (49). Súlyosabb mellékhatást egyetlen betegnél sem tapasztaltunk a követési idő alatt. Azóta retrospek15