Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)

2016-09-01 / 3. szám

Comeal crosslinking for recurrent sterile keratolysis following keratoprosthesis implantation

1 . ábra: Pre- CA, B] és korai posztoperatív réslámpás és OCT-felvétel [Optikai Koherencia Tomográfia] CC, D] a korábban súlyos lúgsérülést szenvedett és több sikertelen szaruhártya átültetésen átesett szemről a Boston keratoprotézis (BKPro] beültetését követően. A legjobb korrigált létóélesség kézmozgás látásról 20/E30-ra javult. Vékony recipiens szaruhértya miatt a beültetést 1 2 mm-es átmérőjű donor corneával végeztük Ca kontaktlencsét eltávolítottuk a fényképezés idejére]. E: Recidiváló szaruhártya beolvadás 3 óránál [fekete nyíl] a B-KPro beültetését követően. F: Az OCT-kép láthatóvá teszi a donorcornea elvékonyodását [fehér nyíl] a protézis körül [kontaktlencsét a helyén hagytuk], G: Réslámpás és H: OCT-felvétel többrétegű amnionmembrán-transzplantécióval és lamelláris keratoplasztikával [nyílfej] kombinált in situ cornealis crosslinking kezelés után (kontaktlencsét a helyén hagytuk], I: A réslámpás és J: OCT-felvételen egy évvel a szaruhértya crosslinking kezelést követően stabil posztoperatív állapot látható, steril keratolízisre utaló jel nélkül. Ekkor a legjobb korrigált iátóélesség 20/B0 volt

tya centrális 8 mm átmérőjű területén 30 percen keresztül UVA-besugárzást végeztünk (365 пт-es hullámhossz, 3 mW/cmz teljesítmény, 5,4 J/cmz energia; CCL-365, Peschke Gmbh, Waldshut-Tiengen, Németország). A riboflavin oldat csefmentését a besugárzás közben is folytattuk. A CXL-kezelés közben a B-KPro optikai zónájára egy szivacsból kialakított 3 mm-es átmérőjű kerek pajzsot helyeztünk, az esetleges károsodás elkerülése céljából. Egy nappal később a 3 óránál látható szaruhártya-elvékonyodás területében az első beolvadásos epizód kezelésénél leírt módon 3 mm-es átmérőjű LKP-t végeztünk, amelyet két rétegben (12 és 16 mm-es átmérő) AMT-vel fedtünk (1. ábra G, H). A műtétet követően terápiás kontaktlencsét helyeztünk az operált szemre (Day <S2 Night; CIBA Vision, USA). A szaruhártya gyulladásos jeleinek megszűnését követően a retroprotetikus membránt Nd-YAG-lézer segítségével távolítottuk el.

2015 augusztusában, 12 hónappal a CXL-kezelést követően a B-KPro anyagában károsodást nem láttunk, a 13,8 mm átmérőjű kontaktlencse jól illeszkedett. Szaruhártya-hámhiány, gyulladás, beolvadás és retroprotetikus membrán sem volt látható. Az operált szemen ekkor a legjobb korrigált látóélesség 20/80 volt (1. ábra I, J).

Megbeszélés

B-KPro beültetését követően számos okból alakulhat ki steril keratolízis. Ezek közé tartozhatnak a szemszárazság, krónikus szemfelszíni gyulladás, hámhiány vagy a retroprotetikus membrán képződése (5).

Ezen tényezők különféle mátrix metalloproteinázok (MMP) felszabadulását idézik elő, amelyeknek fontos szerepük van a bazálmembrán és az extracelluláris mátrix alkotórészeinek lebontásában. Az epitelsejteket, keratocytákat, gyulladásos sejteket és a szaruhártyát ért mikrosérüléseknek kiemelt szerepük van az MMP-termelődés indukciójában. Ugyanakkor lágykontaktlencse és fenesztrált hátsó lemezű keratoprotézis (KPro) használatával, illetve békés, stabil szemfelszín biztosításával a steril keratolízis incidenciája 51%-ról 10%-ra csökkenthető (7). Ennek ellenére a szaruhártya-beolvadás még mindig a B-KPro-beültetés egyik fontos szövődménye és az implantátum kibillenésének egyik leggyakoribb oka. A steril keratolízis kezelése magában foglalja a szemfelszín integritásának helyreállítását műkönny készítmények és kontaktlencse segítségével. Amennyiben szükséges, a konzervatív kezelési lehetőségek mellett amnionmembrán-transzplantációt, tarzoráfiát, lamelláris keratoplasztikát végezhetünk, vagy kötőhártya-lebenyekkel fedhetjük a szaruhártya felszínét, de számos esetben csak a keratoprotézis cseréjével érhetünk el megfelelő eredményt (9).

A riboflavin és UVA-sugárzás segítségével végzett crosslinking kezelést 2003 óta használják a progreszszív keratokónusz kezelésére (10). Spoerl és munkatársai ex vivo kísérletükben bemutatták, hogy a CXL megnöveli a szaruhártya ellenállóképességét az enzimatikus degradációval szemben (8). A crosslinking

keratokónusz mellett a pellucid marginális degeneráció és a LASIK- műtétet követően kialakult iatrogén keratectasia kezelésére is alkalmazható, valamint alkalmasnak bizonyult a kollagenolízis megállítására szaruhártya fekélyben (2). Nemrégiben Arafat és munkatársai kimutatták, hogy a KPro-beültetést megelőzően donor szaruhártyán végzett CXL-kezelés megnöveli a donor korong rigiditását és az enzimatikus degradációval szembeni ellenállását a KPro-implantációt követően (1).

Crosslinking kezelés során a riboflavin megnöveli az UVA-fény elnyelődését és az csak a riboflavin abszorpciójának megfelelő területen fejti ki hatását (10). A B-KPro szintetikus anyagból áll és optikájának alkotórészei poli-metil-metakrilátból (PMMA) készülnek (6). A PMMA nem veszi fel a riboflavint, így a CXL - ahogy páciensünk esetében is láthattuk az egyéves utánkövetés során - nem károsítja a KPro anyagát.

Esetünk első alkalommal demonstrálja a B-KPro-beültetést követően kialakult steril keratolízis sikeres kezelését CXL segítségével. A szaruhártya integritása teljes mértékben helyreállt a LKP-val és AMT-val kombinált in situ CXL-kezelés hatására. A riboflavinnal és UVA-val elvégzett CXL nem károsítja sem a B-KPro anyagát, sem az optikáját. A jövőben nagyobb prospektiv esettanulmány-sorozatok elvégzése szükséges ezen új terápiás eljárás hosszú távú hatásosságának megítéléséhez.

131