Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-03-01 / 1. szám
Retinopathy of prematurity: Screening and treatment megszervezése. Az indirekt binokuláris oftalmoszkópiával kapcsolatban felmerülő nehézségekre jelent megoldást a neonatológiai mentési logisztikára telepített telemedicina alkalmazása a ROP-szűrésben (pl. a Semmelweis Egyetem és Peter Cerny Alapítvány által 2008-ban elindított Csecsemő-Szem-Mentő Program). A széles látószögű kamerával kapcsolatban több tanulmány közölt adatokat a diagnosztikus pontosságról és megbízhatóságról: a kezelést igénylő ROP időben kerül felismerésre, a szenzitivitás 1,0. Kiemelt fontosságú a megfelelő képek elkészítése és a képzett, indirekt binokuláris oftalmoszkópiában is jártas értékelő. Az ideghártyáról készített felvételek objektív dokumentálást tesznek lehetővé, felhasználhatók a graduális és posztgraduális képzésben és a szülők tájékoztatásában is. A telemedicinális ROP- szűrés esetében is a cél, hogy időben felismerjük a kezelendő elváltozást, illetve azt az állapotot, amikor a következő kontrollvizsgálatot az egyébként szokásostól eltérően, korábban kell kiviteleznünk („referralwarranted ROP”: az I. zónában bármely stádiumú ROP, plusztünet jelenléte, vagy 3. stádium). Amennyiben a képek alapján nem lehet egyértelmű véleményt mondani, indirekt binokuláris oftalmoszkópia végzése indokolt (3, 10, 17, 18, 19, 26, 38, 40). A vizsgálat eredményét összefoglaló leletnek tartalmaznia kell az elülső szegmentum (pupilla tágasságát, tunica vasculosa lentis megjelenését), és a hátsó szegmentum állapotát is (üvegtest tisztasága, az erezódés kiterjedése, plusztünet jelenléte, a ROP stádiuma, lokalizációja, kiterjedése). Rövid diagnózis az értelmezést mindenki számára egyértelművé teszi: pl. ROP 3 Zona II (+) l.utr. Elengedhetetlen nyilatkozni a következő vizsgálat idejéről és szemészeti beavatkozás szükségességéről. A vizsgálatok rendje A kontrollvizsgálatok rendjét az alábbiakban foglalhatjuk össze: • Minimum hetenkénti vizsgálat javasolt: ha az ideghártya normális ereződése az I. zónában vagy a II. zóna hátsó, centrális részében tart; vagy ha plusz- vagy preplusz-tünet jelenik meg; vagy ha bármely zónában 3. stádiumú ROP alakult ki. • Minimum 2 hetenkénti vizsgálat szükséges: ha az előbbi kritériumok nem állnak fenn vagy megszűntek. Azoknál a koraszülötteknél, akiknél nem alakult ki ROP, és az ereződés a III. zónában tart a ROP miatti szemészeti vizsgálatokat befejezhetjük. Amennyiben a ROP bármely stádiuma kialakult, akkor fejezhetjük be a vizsgálatokat, ha a regresszió jeleit észleljük, legalább két egymás utáni vizsgálat alkalmával. Azon esetekben, amikor a lézerkezelés indikációja áll fenn, azt minél korábban szükséges elvégezni. Minden esetben indirekt binokuláris oftalmoszkópia szükséges a kezelés megkezdése előtt. A ROP KEZELÉSE A kezelés célja Tekintettel arra, hogy a ROP érújdonképződéssel járó stádiumait (extraretinális fibrovaszkuláris proliferáció, agresszív poszterior ROP) a VEGF expressziójának fokozódása idézi elő, a kezelés elsődleges célja az intraocularis VEGF-szint csökkentése. A kezelés kivitelezése - lézerkezelés A kezelés kivitelezésére nemzetközileg elfogadott kezelési mód az erezetlen, a sánc és az ora serrata közötti ideghártya transzpupilláris kezelése indirekt binokuláris oftalmoszkóphoz csatlakoztatható dióda lézerkészülék segítségével. A korábban alkalmazott, napjainkban már nem javasolt krioterápia nem alkalmas az egyre gyakrabban előforduló I. zónát érintő elváltozás kezelésére, kevésbé jól dozírozható valamint több lokális és általános szövődménnyel járhat. A szemfenéki lézerkezelés indokolt az 1. típusú ROP esetén: • az I. zónában bármely stádiumú eltérés plusztünetekkel, vagy • az I. zónában 3. stádiumú eltérés plusztünetek nélkül, vagy • a II. zónában 2. vagy 3. stádiumú elváltozás plusztünetekkel. Amennyiben a lézerkezelés indikációját felállítottuk, akkor azt a lehető legrövidebb időn belül szükséges elvégezni. Az I. zóna érújdonképzódése esetén 48 órán belül, egyéb esetekben 72 órán belül. Az erezetlen területet gyakorlatilag konfluáló, V2-I gócnyi távolságonként elhelyezett, szürkésfehér lézergócokkal szükséges fedni (18., 19. ábra). Az I. zónát érintő ROP esetén a lapos, epiretinalis érújdonképződés területét is szükséges kezelni. A beavatkozás ideje alatt a szaruhártya kiszáradásának megelőzése érdekében fiziológiás sóoldat csepegtetése szükséges. A kezelést altatásban, a koraszülöttek altatásában jártas aneszteziológus felügyeletével indokolt végezni, a gyermek kardio-pulmonalis stabilitásának megőrzése érdekében. A kezelés helyszíne lehet a koraszülött intenzív osztály vagy műtő. Lehetőség szerint a szállítás kerülendő. A beavatkozás után a gyermek 24 órás megfigyelése szükséges neonatológiai osztályon. A kezelés utáni 5-7 napban lokális antibiotikum és szteroid, esetenként pupillatágító szemcsepp alkalmazása javasolt. Az első kontrollvizsgálat 1 héttel a lézerkezelés után indokolt. Ekkor elbírálandó a regresszió mértéke (20. ábra), további beavatkozás szükségessége (21. ábra) (18, 20, 27, 28, 30). A kezelés kivitelezése - intravitreális gyógyszerek Az intravitreálisan alkalmazott VEGF-gátló kezelés hatékonyan gátolja az érújdonképződést, azonban még nem áll rendelkezésre elegendő adat, amely a biztonságosságot is bizonyítaná. A szisztémás VEGF megfelelő szintje nemcsak a szem, de egyéb szervek (idegrendszer, tüdő, vese) fejlődéséhez is el-
