Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-12-01 / 4. szám

Von Hippel-Lindau syndrome

Bevezetés

A von Hippel-Lindau szindróma (VHL) egy ritkán előforduló, autoszomális domináns öröklésmenetű tumor szindróma, amelyet egy hibás gén okoz. A névadó sérülések az angiomatosis retinae (von Hippel) és a központi idegrendszerben előforduló haemangioblastoma (a kisagyban legtöbbször ciszta formájában jelentkező Lindau-daganat) (1). További jellegzetes elváltozások a gerincvelő területén és ezeknél valamivel ritkábban a hasnyálmirigyben, a vesében, a tüdőben és a májban előforduló haemangiomák/haemangioblastomák, valamint a világossejtes veserák, a phaeochromocytorna, az endolymphatikus zsák tumora mellett a multiplex vese, mellékhere és hasnyálmirigyciszták (2). A VHL-szindrómának két fő klinikai altípusa ismert. A VHL 1-es típusában a phaeochromocytoma nagyon kis valószínűséggel fordul elő, míg a többi említett manifesztáció mindegyike kialakulhat. A 2-es típus fő komponense a phaeochromocytoma; a 2A típusban a világossejtes veserák kialakulásának kockázata kicsi, míg a 2B típusban nagy gyakorisággal fordul elő ez a tumortípus. A 2C altípusban a phaeochromocytoma egyéb más kísérőelem nélkül jelenik meg (3).

A betegséget a Lat if és munkatársai által 1993-ban felfedezett VHL-gén mutációja okozza, amely tumorszupresszor-gén a 3-as kromoszóma rövid karján lokalizálódik (3p25-26) (4). A betegek általában egy VHL-mutációt örökölnek, és az érintett szervben az egészséges VHL-allél az élet folyamán bekövetkező mutálódása vezet a daganat kialakulásához (Knudson-féle kettős sérülés hipotézis) (5). Az elmúlt években folytatott kutatások a betegség hátterében több mint 800 genetikai eltérést igazoltak. Bár a mutáció típusa (genotípus) és a klinikai megjelenés (fenotípus) közötti összefüggést még nem ismerjük teljesen, az elmúlt években több olyan esettanulmány leírásra került, amelyek segíthetnek a genotípus-fenotípus összefüggés megismerésében és használhatók a betegség szövődményeinek előrejelzéséhez, illetve a betegség szűrővizsgálatainak személyre szabásában (6). A betegek várható élettartama átlagosan kevesebb, mint 50 év (3). A retinalis haemangioblastomák 43%ban a betegség első klinikai manifesztációi (2). Retinalis haemangioblastoma esetén a szemészek szerepe potenciálisan életmentő, életminőség javító lehet a VHL-szindróma, mint kóroki háttér lehetőségének felvetésével, megteremtve ezáltal a genetikai szűrővizsgálatok fiatalabb életkorban történő elvégzésének, a különböző megjelenési formák korai stádiumban való felfedezésének, terápiás ellátásának lehetőségét, a betegség prognózisát javítva ezáltal (2).

Jelen tanulmányunkban két, klinikánkon évek óta gondozott VHL- szindrómás beteg kortörténetét, valamint a differenciáldiagnosztika során felvetődő betegségeket mutatjuk be.

Módszer és

ESETISMERTETÉS

Valamennyi betegünk esetében az anamnézis felvételét követően automata refraktométerrel meghatároztuk a fénytörést, a látóélességet Kettesy-táblán vizsgáltuk, szemnyomást mértünk (Goldman applanációs tonométer), a réslámpás vizsgálat után pupillatágításban a szemfeneket néztük át Volk- (Superfield) lencsével. Digitális fundusfotót (Topcon-kamera), optikai koherencia tomográfiás leképezést (Stratus ОСТ: 4.1 verzió) készítettünk, fluoreszcein-angiográfiát, illetve a klinikai képtől függően indocianinzöld érfestést, valamint ultrahangvizsgálatot (10 MHz fej, Erbe-Sonomed) végeztünk.

VHL SZINDRÓMÁS BETEGEK

ESETISMERTETÉSE

1. beteg

Az 1979-ben született férfi betegünknél ZOOZ-ben diagnosztizálták a

VHL-szindrómát (genetikai kivizsgálás a VHL-gén del Z-es exonjában lokalizált mutációt). Családi anamnéziséből kiemelendő édesapja VHL- szindróma szövődményei miatt bekövetkezett fiatalkori halála. A betegség elsőmanifesztációja jelen esetben cerebellaris haemangioma volt, amelyet ZOOZ-ben mütétileg elláttak. A beteg genetikai kivizsgálása még ebben az évben megtörtént. Két év múlva a gerincvelő területén is megjelentek a haemangiomák, ezeket szintén operálni kellett. Z009-ben jobb oldali multiplex vesecisztákban leírt neoplazma gyanú miatt jobb oldali nephrectomia történt. A bal vesében szintén muliplex veseciszták kerültek leírásra, 2014 májusában elvégzett hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat neoplázia lehetőségét a bal oldalon is felvetette. 2014-re a beteg súlyosan mozgáskorlátozottá vált.

A betegség első ocularis manifesztációját 2003-ban észleltük, akkor jobb oldali perifériás retinalis kapilláris haemangioma (RCH) miatt kezdetben szemfenéki lézerkezelést végeztünk. 2005-re a korábbi haemangiomák területén serosus retinaleválás alakult ki, ezért pars plana vitrectomiával egybekötött lensectomiát végeztünk, az üvegtesti teret szilikonolajjal töltöttük fel. A műtét után néhány héttel a beteg jobb szemét tompa ütés érte, azóta a jobb szem inveterált ablatio retinae miatt fényérzés nélküli.

Bal szemén az első ocularis manifesztációk 2005-ben kerültek észlelésre, akkor prepapillarisan és a perifériás retinán 11 óránál elhelyezkedő haemangiomát találtunk, a perifériás léziót lézerkezeléssel demarkáltuk. Z008-ban maculatáji epiretinalis membrán és a korábbi perifériás haemangioma területén kialakult serosus retinaleválás miatt pars plana vitrectomiát végeztünk, korai posztoperatív időszakban legjobb korrigált látóélessége a bal szemen ekkor 0,8 volt. A műtét után az alsó temporalis érárkád mentén kialakult maculaödéma miatt több ülésben fokális lézerkezelést végeztünk, amelynek hatására az ödéma felszívódott. 2009-ben a perifériás retinán