Szemészet, 2014 (151. évfolyam, 1-4. szám)
2014-03-01 / 1. szám
Subretinalis vérzés műtéti megoldása 5. ábra: ICG felvétel a posztoperatív 3. héten, amelyen superotemporálisan forró pont rajzolódik ki B. ábra OCT felvétel a posztoperatív 3. héten, amelyen a foveoláris behúzottság elsimult, a pi gment hé m-chorio kapilláris komplex megvastagodása látható diffúz ödémával. FV: 301 mikron intravitreális anti-VEGF (ranibizumab) terápiában részesült. Látóélessége jelenleg korrekcióval: 1,0 (7. ábra). M egbeszélés A szöveti plazminogén-aktivátor (tissue plasminogen actvator, tPA) egy szerin proteáz enzimfehérje, amely katalizálja a plazminogén plazminná alakulását a vér fibrinolízisének folyamatában. Ez az átalakulás döntő fontosságú a vérrögképződés megakadályozásában. A klinikumban thrombusok oldására több szakterület (kardiológia, pulmonológia) rendszeresen alkalmazza ezen fehérje rekombináns géntechnológiával előállított formáját (rt-PA). Szemészetben a subretinalis vérzések kezelésében lehet létjogosultsága (21, 29). A hatásos dózisban alkalmazott rt- PA-kezelés mellékhatásként vérzéseket okozhat. Használata előtt a beteg belgyógyászati kivizsgálása szükséges. Kontraindikációját képezi cerebrovaszkuláris vagy gasztrointesztinális vérzéses anamnézis, trauma, illetve agyi műtétek (12, 28, 30). A subretinalis vérzések természetes lefolyásakor, a vérzés spontán felszívódása után ritkán várhatunk látásjavulást. Azokban az esetekben csak, ahol a vérzés viszonylag gyorsan felszívódik és a hegesedés a foveát megkíméli (1. ábra). Ez az esetek kevesebb, mint 1%-át érinti (1, 29). A subretinalis vérzés fotoreceptorokra kifejtett hatását először állatkísérletekben vizsgálták (4). A retina károsodásának okaiként a hypoxiát, a vas direkt hatását és a retina fibrotikus átalakulását tartják (4, 5). A maculát érintő subretinalis vérzések spontán felszívódásakor a látóélesség általában nem javul; a betegség természetes lefolyása rossz prognózisú (1). "7. ábra: Fudusfoto CA3 és OCT felvétel CB] anti- VEGF kezeléseket követően. A Fundusfotón a subretinalis nagy kiterjedésű vérzés felszívódott, superotemporálisan, juxtafoveolárisan fél papillányi subretinalis heg látható. В OCT felvételen a foveoláris behúzottság megtartott, superotemporálisan a chorioidea felé fokozott reflektivitás Cheg] látható. FV: 245 mikron A Az 1990-es évektől kezdődően több lehetőséget kipróbáltak a maculát is érintő subretinalis vérzés kezelésére. Eleinte csak gáz intravitreális injektálását (SF6, C3F8) végezték (3, 28), majd ezt szöveti plazminogén-aktivátor (rt-PA) intravitreális alkalmazásával kombinálták (2, 6, 22, 28). Későbbiekben pars plana vitrectomiákkal együtt kezdték adni az rt-PA-t intravitreálisan (50 /ig/ml) (8), vagy subretinalisan (25-125 /Ag/ml) (7, 8, 10, 13, 16, 19). A szöveti plazminogén-aktivátor jótékony hatását több tanulmány is alátámasztotta. (Az eddigi tanulmányok eredményei a kis esetszám miatt nem mindig megbízhatóak.) Az eredményeket az 1. táblázat foglalja össze. 2010-ben Hillenkamp és munkatársai a pars plana vitrectomia során alkalmazott intravitreális és subretinalis rt-PA használatát hasonlították össze, amelyben a subretinalis használatot 6 hónapos nyomonkövetés során eredményesebbnek találták (8). Esetünkben ezért alkalmaztuk mi is subretinalisan a szöveti plazminogén-aktivátort. A terápia hatásosságát azonban több tényező befolyásolja, többek között a vérzés vastagsága, nagysága és a retina elemelkedésének mértéke (1, 29). A beavatkozás szövődményei, komplikációi a következők lehetnek a szemgolyóban: subretinalis vérzés növekedése, üvegtesti vérzés, hyphaema, hematocornea kialakulása; ideghártya sérülése, ideghártya-leválás; maculalyuk; pigmenthám-ruptura, papilla keringészavar; gyulladásos reakció, endophthalmitis (1, 12, 27, 28, 29). Az rt-PA leggyakoribb belgyógyászati szövődményei a vérzéses stroke és a gasztromtesztinális vérzések (12, 30). Az állatkísérleti vizsgálatok azt mutatták, hogy a subretinalis vérzés bekövetkezése utáni 7-14. napon már progresszív, irreverzibilis degenerációk jönnek létre a retinalis pigmenthámban és a külső retinarétegekben. így a szöveti plazminogén-aktivátor a vérzés (látásromlás) bekövetkezte utáni első
