Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-06-01 / 2. szám
Histopathological findings in conjunctivochalasis - a case series mány, azonban a betegek nem csupán conjunctivochalasisban, hanem egyéb szemészeti megbetegedésben is szenvedtek, például csökkent könnytermeléssel járó szárazszem-betegség, Meibom-mirigy diszfunkció, pinguecula, valamint az egyik beteg korábban retinaleválás miatt bedomborító műtéten esett át, emiatt a kimetszés lokalizációját is módosítani kényszerültek. Mintáikban gyulladásra utaló eltérést nem találtak, a kehelysejtek számát normálisnak ítélték és az elasztikus rostok lefutásában sem találtak kórosat. Mikroszkopikus nyirokértágulatot mutattak ki 39 esetben, ennek alapján a kórképet degeneratív eredetűnek tartották, amelynek okaként az alsó szemhéj által a kötőhártya nyirokereire ható mechanikus obstrukciót feltételezték (19). Mivel az említett társbetegségek mindegyike okozhat szemfelszíni gyulladást, így a kapott eredmények nem minősíthetők a conjunctivochalasis kóroktanát magyarázó eltérésnek. Francis és munkatársai ugyanebben az évben adtak ki első összehasonlító közleményt saját eseteikről. Az ő vizsgálatukban 24 kötőhártyaplasztikán átesett beteg és 18 egészséges kontroll szerepel, utóbbi mintákat szürkehályog-műtéten átesett betegektől gyűjtötték. Betegeik a conjuncivochalasis mellett szintén társbetegségekben is szenvedtek. Az egészséges kontrollok között nem találtak eltérést a kötőhártyamintákban, bár nem részletezi a közlemény, hogy a mintákat pontosan honnan nyerték. A conjunctivochalasis miatt végzett kötőhártya-plasztika a kötőhártya alsó bulbaris részén történt, azonban a szürke hályog miatt operált szemeken nem ismertetik, hogy azonos helyről történt-e a kimetszés. A kóros kötőhártyák szövettani elemzése során 4 esetben találtak krónikus gyulladásra utaló jeleket és 3 esetben elasztikus rost elfajulást. Mivel összehasonlító vizsgálat során nem találtak eltérést az egészséges és beteg csoportok mintái között, a kórkép etiológiájára vonatkozóan nem vontak le következtetéseket, azt multifaktoriális elváltozásnak tartották (3). Az említett társuló kórképek itt is vezethettek a szemfelszín krónikus gyulladásához, ezért a kapott eltérések nem értékelhetők úgy, mint a conjunctivochalasisra jellemző szövettani eltérések. A conjunctivochalasis kóroktanában számos tényezőről beszámoltak már. Degeneratív kórképként a könnyelfolyás akadályozottságát említik, ami miatt a könnyben akkumulálódó gyulladásos mediátorok és enzimek, a kor és a társuló egyéb lehetséges oki tényezők mellett, a fibroblasztok proteolitikus aktivitásának növekedéséhez vezetnek (12, 13). Mások azt találták, hogy a szemmozgásokból eredő frikciós hatások vezetnek redóképződéshez arra hajlamos személyekben (14). További elképzelés szerint a szemfelszín fokozottan ki van téve a környezeti hatásoknak, különös tekintettel az UV-sugárzásra és az ennek következtében kialakuló solaris keratosishoz hasonló elváltozásként tartják számon (14). A szövettani eltérések valóban hasonlóak, a hám hiperkeratotikus lehet, gyulladásos sejtek (plazmasejtek, limfociták) infiltrálhatják a szöveteket és a nyirokerek tágulata figyelhető meg (3). A szemhéjak által a kötőhártyára kifejtett mechanikus obstrukció is oki szerepet játszhat egyes megbetegedésekben (allergia, szárazszem-betegség) és eredményezheti a nyirokerek tágulatát és a következményes kötőhártya-degenerációt (14, 19). Alapvetően két elmélet áll egymással szemben. Az egyik szerint a kötőhártya elasztikus rostjainak feltöredezéséből ered a redőképzódés, kimutatható gyulladás nélkül (3, 9, 13, 17). A redők miatt kialakuló könnyelfolyási akadály a könny hiperozmolaritásához vezet, ami gyulladást válthat ki önmagában is (5, 11, 12, 18), ami további enzimeket és citokineket stimulál (3, 10). Más szerzők a szemfelszíni gyulladás szerepét tartják elsődlegesnek és a kötőhártya elfajulását következménynek (1, 2, 3, 12). A kehelysejtek aránya a kötőhártya hámsejtekhez képest 5-20% egészségesekben (16). A krónikus szemfelszíni gyulladásban kimutatható kehelysejt-veszteség conjunctivochalasisban is megfigyelhető, de ez az etiológiára vonatkozóan szintén nem ad egyértelmű magyarázatot. Az elasztikus rostok elváltozásai megtalálhatóak az élettanilag normálisnak tekinthető, korral járó elváltozások között és nem korfüggő degeneratív kórképekben is, mint a cutix laxa (19). Eseteinkben a műtéti indikáció minden alkalommal a súlyos conjunctivochalasis volt. Betegeinknek egyéb szemészeti elváltozása, amely akut vagy krónikus szemfelszíni gyulladáshoz vezethetett nem volt és korábban szemészeti beavatkozáson sem estek át. Súlyos conjunctivochalasis szövődhet szárazszem szindrómával, azonban utóbbi nem magyarázza az elasztikus rostok degenerációját, ami egy esetben krónikus szemfelszíni gyulladás nélkül is kimutatható volt. Ezen szempontok szerint a talált szövettani eltérések jellemzőbbek lehetnek conjunctivochalasisra, mint a korábban publikált, vegyes betegcsoportok esetében. Közleményünkben a kis esetszám és a szemikvantitatív értékelés miatt statisztikai elemzésre nem volt lehetőség. Továbbá korai stádiumban levő betegek szövettani mintáit sem hasonlítja össze a súlyos, már panaszokat okozó conjunctivochalasisban található elváltozásokkal, mivel a korai stádiumban levő betegek rendszerint nem kerülnek műtétre. Arra azonban, hogy a kötőhártya szerkezete megváltozik a már ismert módon, újabb bizonyítékokat szolgáltat egy egységesebb betegcsoportban. Következtetések A tanulmány jelentősége az, hogy olyan válogatott szövettani mintákat tartalmaz, amely betegek sem szemészeti sem olyan általános be-
