Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-03-01 / 1. szám
Postoperative expulsive choroidal haemorrhage: report of a case diagnosed fordult hozzánk. A beteg szemészeti anamnézisében a bal szemen 12 éve más intézményben szürkehályogműtét elvégzése szerepelt hátsó csarnok műlencse-beültetéssel. Ezt követően bal szemét retinaleválás miatt operálták, a műtét után a bal szem fényérzés-nélkülivé vált. Általános anamnéziséből húsz éve ismert és kezelt hipertónia, valamint aortaműbillentyű-beültetés miatt tartós orális antikoaguláns terápia emelendő ki. Felvételekor jobb szemén legjobb korrigált látásélessége 0,3, szemnyomása 12 Hgmm, vérnyomása 140/80 Hgmm volt. Jobb oldalon békés elülső szegmentumot, a lencsében barnás maghomályt láttunk. A hátsó pólus előtt üvegtesti borússág látszott. A retina II és IX óra között levált, a leválás a macula területét nem érte el. A szürke hályog miatt a szemfenék korlátozottan volt vizsgálható, szakadást biomikroszkóposan és a periféria hármastükrös áttekintésével sem sikerült lokalizálni. В-scan ultrahangvizsgálattal az üvegtesti térben kisszámú, alacsony reflektivitású mobilis pontecho, alul retinaleválásnak megfelelő magas reflektivitású, húrszerű utómozgást mutató membrán, és tiszta subretinalis tér ábrázolódon. Orális antikoaguláns kezelését alacsony molekulasúlyú heparin szubkután adására állítottuk át. A véralvadási paraméterek kontrollja mellett jobb szemén retrobulbaris érzéstelenítést követően phacoemulsificatióval és háromtestű, hidrofób akril hátsó csarnok műlencse-beültetéssel kombinált három kapus 20 G-s transconjunctivalis pars plana vitrectomiát végeztünk. A műtét során az üvegtestben pigmentszóródást láttunk. Az üvegtestet eltávolítottuk, a levált retinát visszafektettük, az üvegtesti teret szilikonolajjal töltöttük fel. /1 periférián V és IX óra között tíz darab szakadást találtunk, ezért endolaser cerclage-t készítettünk. A vitrectomiás sebeket varrattal zártuk. Műtét után hason fekvést rendeltünk. Az első posztoperatív napon az operált szem látásélessége 0,2, szemnyomása 17 Hgmm volt. Chemotikus conjunctivát, zárt műtéti sebeket, a cornea felső részén borússágot, jó helyzetű műlencsét láttunk, az üvegtesti teret teljes mértékben szilikonolaj töltötte ki, a retina körben feküdt, körben ödémás lézergócok látszottak a periférián. Az orális antikoaguláns terápiára való visszaállítást megkezdtük. A betegnek éjjel éles jobb oldali szem fájdalma jelentkezett. A második posztoperatív napon a beteg látásélessége 0,02-re romlott, szemnyomása 45 Hgmm-re emelkedett. Szemmozgása minden irányban korlátozott volt. A szemét spontán nem tudta nyitni, a bulbus kissé előrébb helyeződött. A conjunctiva körben, kifejezetten chemotikus, suffundált, a cornea borús volt, a sekély elülső csarnok tisztaságát nem lehetett megítélni, a pupilla közepesnél tágabb volt (1. ábra). Szemfenéktükrözést a borús szaruhártya miatt, ultrahangvizsgálatot pedig az üvegtesti teret kitöltő szilikonolaj miatt nem tudtunk végezni. A tünetek alapján retrobulbaris haematoma gyanúja merült fel, azonban a sürgősséggel kért orbita CT-vizsgálat nem igazolt a bulbus mögött kóros elváltozást. A beteg INR-értéke a normál tartományban volt. A hirtelen látásromlás és a fájdalom fellépése miatt a beteg minden további beavatkozást elutasított. Erélyes szemnyomáscsökkentő kezelést indítottunk (timolol-maleát csepp, aceta-1 . ábra: Posztoperatív 2. napon készült réslámpás fotó. Jelentős conjunctiva duzzanatot okozó suffusio, borús cornea, sekély elülső csarnok és közepesnél tágabb pupilla látható zolamid tabletta, mannisol infúzió), és folytattuk az antiflogisztikus kezelést (dexamethason csepp és subconjunctivalis injekció, levofloxacin csepp). A harmadik posztoperatív napon a beteg állapota érdemben nem változott, a csarnokzug elzáródásának veszélye miatt YAG-lézer iridotomiát végeztünk. Mivel a tünetek alapján továbbra is retrobulbaris haematomára gyanakodtunk, kontroll orbita CT-vizsgálat történt, amelyen az operált bulbus alsó nasalis részén, az üvegtesti tér felé domborodó konvex húrárnyék látszódott (2. ábra). Ennek alapján posztoperatív expulzív subchorioidealis vérzést valószínűsítettünk (3. ábra). 2. ábra: Coronaris síkban készült CT felvétel a 2. posztoperatív napon. Jobb szemgolyóban nasalisan alul konvex, a környezetétől eltérő denzitású terület sejthető Cnyíl] 3. ábra: A 2. ábrán látható felvétel digitális képmódosítása [Adobe Photoshop]: a vérzéses chorioidea leválásnak megfelelő többszörös konvex alakú eltérés még jobban látható [nyíl]
