Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-12-01 / 4. szám
The tuberculosis related eye diseases in Hungary A MAI HELYZET Történelmi példákból láthattuk, hogy egy új diagnosztikus lehetőség megjelenése lehetővé teszi egy régi betegség újszerű megközelítését, a differenciáldiagnosztika átértékelését. Az aktuális nemzetközi irodalom nagy figyelmet fordít az ún. interferon gamma release assay (IGRA) vizsgálatokra (3, 11, 23). A teszt a Mycobacterium tuberculosis által szenzitivizált limfociták interferon-gamma szekrécióját méri. A Mantoux-teszthez hasonlóan ezzel sem tudunk különbséget tenni aktív és passzív tuberkulózis között és vizsgálatok alapján szemészeti tuberkulózisban a szenzitivitása sem magasabb a bőrtesztekhez viszonyítva. Mégis említésre méltó számos előnye a bőrtesztekkel szemben. A vizsgálat vérből történik, gyors, egyszerűbb a kivitelezése, az eredményt nem befolyásolja a BCG-oltás és egyéb, nem specifikus mycobacteriumok jelenléte, így magasabb a specificitása. A legnagyobb előnye, hogy független azoktól a hibaforrásoktól, amit a Mantoux-teszt nem megfelelő kivitelezéséből és interpretálásából fakad. A nemzetközileg elfogadott IGRA-k közül a hazánkban is elérhető QuantiFERON-TB Gold In-Tube magas szenzitivitással és specificitással bír. A teszt a látens tuberkulózis kimutatására alkalmas. Ez gyakorlatilag a szervezet állandó immunválasza egy korábban szervezetbe kerülő Mycobacterium tuberculosis antigén ellen, a tuberkulózis klinikai tünetei nélkül. Általában minden tizedik látens tuberkulózisból alakul ki aktív megbetegedés. Jelenkori tapasztalataink megegyeznek elődeink megfigyelésével, miszerint a tbc gyanús uveitis eseteiben csak igen ritkán találkozunk a tüdő aktív megbetegedésével. Ezért a diagnózis felállítása jelenleg is nagy körültekintést igényel. Leginkább elfogadott diagnosztikus kritériumok: a pozitív bőr tuberkulinés/vagy IGRA-teszt, gyanús tüdőelváltozás a mellkas RTG- vagy CT- vizsgálatkor, szisztémás tbc-fertőzés jelei, antituberkulotikus kezelésre adott pozitív terápiás válasz, egyéb szóba jövő etiológiai tényezők kizárása. Ezen vizsgálati eredmények az anamnézissel és a klinikai kép figyelembevételével együtt alapozzák meg a diagnózist (11, 23). Eldöntetlen kérdés, hogy a látens tuberkulózisban kialakult uveitis kezelésének mikor és milyen mértékben legyen része az antituberkulotikus kezelés. A szerzők egyetértenek abban, hogyha a diagnosztikus kritériumok megfelelnek a tbc-eredetnek, akkor szisztémás tbc-ellenes kezelés szükséges. Ennek javasolt ideje azonban változó (2-9 hónap), mint ahogy a kombinálandó gyógyszerek száma is. Elfogadottnak tartott a teljes 4-szeres kezelés (isonicid, rifampicin, pyrazinamid, and ethambutol kombinációja), de ettől az ajánlástól világszinten kb. 40%-ban eltérnek, kevesebb gyógyszert használnak (3, 11). Rendkívül fontos a tüdőgyógyászokkal való együttműködés, amelyet megnehezíthet, ha nincs a betegnek tüdőérintettsége. Intraocularis tuberkulózisban szteroidot nem adunk antimikrobás kezelés nélkül, de azzal kombinációban a gyulladásos tünetek csökkentésében hasznos lehet (11). Megbeszélés A tuberkulózis eredetű szembetegségek igen tekintélyes hazai irodalmából a fenti áttekintés nem teljes körű. Igyekeztem kiragadni azokat a gondolatokat, amelyek a mai gyógyítóknak is iránymutatóak lehetnek. Ugyanakkor figyelemre méltóak azok a lelkes, nagy energiákat felemésztő vizsgálatok is, amelyeket ma már zsákutcának tekinthetünk. Az elmúlt másfél évszázad irodalmából láthatjuk, hogy a tuberkulózis eredetű szembetegségek diagnosztikája és kezelése mindig nagy kihívás elé állította a szemészeket. A ma már nem reprodukálható beteganyagon végzett munkák eredményeiből sokat meríthetünk, azokat újraértelmezhetjük a legújabb kutatások tükrében. Különösen értékessé teszi ezeket a vizsgálatokat az a tény, hogy az utóbbi fél évszázadban átfogó magyar publikáció nem született a témában, csak külföldi irodalomra támaszkodhatunk, amelyek eredményei körültekintéssel értékelendők az eltérő endémiás és etnikai körülmények miatt. A modern vizsgálóeljárások, mint IGRA, PCR, mellkas CT, illetve a korszerű antimikrobás kezelés nagyban javították a betegek gyógyulási esélyeit, de mint a fentiekből kitűnik, mai napig számos megoldatlan probléma nehezíti a szemorvosok munkáját. Jól illik a kórképre Horay uveitisekről tett megfogalmazása: „...ugyanaz a kórokozó egy és ugyanazon szervben igen változatos kórképeket termelhet és viszont különböző kórokozók ugyanazon szövetben hasonló elváltozásokat okozhatnak”. Köszönetnyilvánítás Szeretnék köszönetét nyilvánítani Budai Petra könyvtárosnak és dr. Resch Miklós adjunktusnak, akik segítséget nyújtottak a nagy mennyiségű archív anyag beszerzésében, digitalizálásában. Irodalom 1. Boros B, Agg Z. A szemtuberculosis D2 vitaminkezeléséhez, különös tekintettel a bőr érzékenységének változására. Szemészet 1951; 88: 29-33. 2. Csapódj I. A kötőhártya gümőkórjáról. Szemészet 1889; 26: 30-31. 3. Davis EJ, et al. Clinical spectrum of tuberculous optic neuropathy.J Ophthal Inflamm Infect 2012; 2: 183-189. 4. Galli L. A tuberkulosis haemagglutinatios próba jelentősége a szemészeti diagnosztikában. Szemészet 1954; 91: 55-65.
