Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-03-01 / 1. szám

Cataract surgery in intravitreal ranibizumab injection-treated patients

Bevezetés

Az időskori macula degeneráció (AMD) a fejlett országokban a kezelhetetlen vakság vezető oka 50 éves kor felett (11). A neovaszkuláris forma felelős általában a hirtelen kialakuló, nagyfokú látásromlásért, amelynek lényege új, kóros, chorioideából származó erek képződése a macula alatt, illetve a macula területén, megbontva a neuroszenzoros retina normál anatómiáját és funkcióját az ideghártya éleslátásért felelős területén (3, 11).

Ebben a folyamatban alapvető szerepet tölt be a VEGF-A (vaszkuláris endotheliális növekedési faktor-A), egy olyan citokin, amely angiogén hatású és fokozza az erek permeabilitását. A ranibizumab (Lucentis) egy humanizált, rekombináns, monoclonalis antitest antigén-kötő fragmentuma (Fab), amely a VEGF-A összes formáját neutralizálja, így alkalmas a subfovealis neovaszkuláris forma kezelésére (11). A VEGF-gátló Lucentisszel végzett klinikai vizsgálatok eredményei kedvezőek voltak: a klinikai vizsgálatokban referenciaként tekintett háromsornyi visusromlás a követés 12, illetve 24 hónapja alatt a betegek 90-95%-ánál elkerülhetővé vált, 33-40%-uknál pedig háromsornyi látás javulást tapasztaltak (2, 11). A Lucentis hatékonyságának objektív vizsgálatára alkalmas a centrális fovea vastagság optikai koherencia tomográfiával (OCT) történő mérése. A CATT Research Group (15) egy év után havonta történő ranibizumab kezelés mellett átlagosan 196±176 /um-es csökkenést tapasztalt, más tanulmányokban (10) 100 ±92,4 /rm-es csökkenést írtak le a legjobb látóélesség elérésekor mérve a centrális foveavastagságot. Világszerte a szürke hályog a vakság vezető oka, bár a fejlett országokban (ahol adott a terápiás lehetőség, amely jelenleg műtéti beavatkozást jelent), elsősorban az enyhe, illetve mérsékelt látásromlásért felelős. A kataraktaműtét ma már rutin eljárásnak számít, amely hatékonynak és biztonságosnak bizonyult. Tekintve, hogy ennek a kórképnek a gyakorisága is nő az életkor előrehaladtával, az időskori macula degeneráció és a katarakta gyakran együtt fordul elő. Feltételezhető, hogy hasonló okok, illetve kockázati tényezők szerepelnek a két kórkép kialakulásában (1, 5). Másrészt a szürke hályog védőfaktorként is elképzelhető, mivel a napfény kiszűrésében (főként a kék fényt és UV-sugárzást illetően) közrejátszhat, bár a napfénynek az AMD kialakulásában, illetve progressziójában betöltött szerepét vizsgáló kutatások nem egybehangzóak (1).

Figyelembe véve, hogy a két kórkép gyakran együtt jelentkezik, fontos lenne azt felmérnünk, milyen következményekkel jár a kataraktaműtét egy AMD-s betegen, befolyásolja-e annak progresszióját, illetve mikorra érdemes időzíteni a műtétet, hogy ne fokozzuk a romlást. Jelen kutatásban azt vizsgáltuk, milyen hatással van a látóélességre és a maculavastagságra a szürkehályog-műtét intravitreális ranibizumab kezelésben részesülő exsudativ típus időskori macula degenerációban szenvedő betegeknél.

Betegek és módszerek

Prospektiv vizsgálatban 84 beteget (73,0 ±7,1 év) követtünk, akiknél exsudativ időskori macula degeneráció miatt 2009. január 1. és 2009. december 31. között kezdtük meg az intravitreális ranibizumab (Lucentis) kezelést. A funkcionális és anatómiai eredményeket azon 21 betegnél értékeltük, akiknél a ranibizumab kezelés megkezdése óta a kezelt szemen szürkehályog-műtétet végeztünk. A 21 betegből 11 nő és 10 férfi beteg volt, átlagos életkoruk 78,3 + 5,7 év volt, a legfiatalabb beteg 67 éves, a legidősebb beteg pedig 87 éves volt. 11 beteg esetében a jobb szemen, 10 beteg esetében pedig a bal szemen történt a kezelés, illetve a kataraktaműtét. Minden beteg legalább 3 intravitreális injekcióban részesült a műtét elvégzése előtt, az utolsó kezelés és a műtét

között legalább 2 hónap eltelt (átlagosan 6,7+4,7 hónap). A kataraktaműtétek phaco-technikával történtek 2009. 12. 01. és 2011. 12. 01 között. Az átlagos követési idő a műtét után 17,1+7,2 hónap volt.

A funkcionális változás meghatározásához a legjobb korrigált látóélességet vizsgáltuk a kataraktaműtét előtt, illetve azt követően 1 hónappal. A visust ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) táblával határoztuk meg: az 1 méterről olvasott betűk számát vettük figyelembe.

Az anatómiai változást OCT (Optikai Koherencia Tomográfia) segítségével mértük fel. A centrális retina vastagságokat vizsgáltuk a kataraktaműtét előtt közvetlenül, illetve a műtét után 1 hónappal. A méréseket Zeiss Stratus OCT-készülékkel végeztük.

Vizsgáltuk ezen kívül azt is, hogy a betegek hány injekcióban részesültek összesen a műtét előtt, illetve hány hónappal az utolsó injekció beadása után történt a műtét, valamint felmértük azt is, összesen hány beteg igényelt további Lucentis kezelést a műtét utáni követési idő alatt. Kontrollcsoportként olyan 21 beteget választottunk, akik szintén nedves típusú macula degeneráció miatt részesültek intravitreális ranibizumab kezelésben, de a kezelés időtartama alatt náluk nem történt kataraktaműtét. Kétmintás t-próbát használtunk annak eldöntésére, hogy a két csoport között a havi átlagos injekciószükségletben volt-e szignifikáns különbség, illetve Fisher-féle exact teszttel elemeztük, hogy az újrakezelésre szoruló betegek számában volt-e szignifikáns különbség.

Azt, hogy a legjobb korrigált látóélességek, illetve centrális retinavastagságok tekintetében történt-e szignifikáns változás, Wilcoxonteszttel határoztuk meg. A p-értéket 0,05 alatt tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. Szintén Wilcoxon-tesztet használtunk annak eldöntésére, történt-e szignifikáns változás az átlagos havi

Г