Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-03-01 / 1. szám

Amit ma tudunk az időskori macula degenerációról

tamin aktivitással, fő funkciójuk a rövid hullámhosszúságú fény kiszűrése, a kontraszt javítása, fotoreceptorok és pigmenthám sejtmembrán stabilitásának fokozása, a sejtek megvédése az oxidativ stressztől. A vitaminokat a szervezet nem tudja szintetizálni, így táplálékkal kell felvenni őket. Magas koncentrációban találhatók a zöld színű zöldségekben (csökkenő koncentráció-sorrendben: kelkáposzta, fehérrépa, spenót, sóska, zöldborsó, cukkini, brokkoli). A dohányzás csökkenti a vitaminok felszívódását, a zsírszövetek tárolják azt, ezért dohányosok és túlsúlyos emberek retinájában a szükségesnél alacsonyabb koncentrációban találhatók meg (15). Az antioxidáns vitaminokhoz hasonlóan a lutein/ zeaxantin bevitel csökkenti az előrehaladott nedves AMD (OR: 0,65) és száraz AMD (OR: 0,45), valamint a kiterjedt intermedier drusenek kialakulását (OR: 0,73) (3), de nem tudja kivédeni a korai AMD-t (15, 38), bár a Blue Mountain Eye Study epidemiológiai tanulmány (54) a korai AMD ritkább előfordulását észlelte azoknál, akik magas dózisban ettek lutein/zeaxantinban gazdag táplálékot (OR: 0,35).

A többszörösen telítetlen omega-3 zsírsavak magas koncentrációban találhatók a retinában. A fototranszdukcióban vesznek részt, de befolyásolják a vaszkuláris permeabilitást és a gyulladásos folyamatokat is. Formáinak (decosahexaensav és prekurzora az eicosapentaensav) rendszeres fogyasztása szintén csökkenti a nedves típusú előrehaladott AMD (OR: 0,61) és az atrophia geographica (OR: 0,44) előfordulását (45). A telítetlen omega-3 zsírsavakban gazdag halételek rendszeres, heti 1-2-szeri fogyasztása epidemiológiai megfigyelések alapján a korai AMD kialakulásának esélyét is csökkenti (OR: 0,57-0,69) (16, 55).

Genetikai és környezeti faktorok kapcsolatát igazolja az a megfigyelés, hogy rendszeres halfogyasztás rizikót csökkentő hatása kifejezettebb (OR: 0,15) a CFH rizikó - CC

homozigótáknál, mint a vad - TT homozigótáknál (OR: 1,3) (58). A többszörösen telítetlen omega-3 zsírsavak védő hatása azonban csak akkor érvényesül, ha a linolénsav (omega-6 zsírsav) és az omega-3 zsírsav aránya 3-4/1. A legmagasabb omega-3 zsírsav-tartalmú hal a lazac (2,1 gr/100 gr hal). A rendszeres halfogyasztás védőhatása csökken, ha transzzsírokkal (növényi olajok) elkészítve fogyasztjuk.

A folyamatban levő AREDS-2-tanulmány (www areds2.org) fog választ adni arra, hogy a korábbi antioxidáns vitaminok és cinkkombináció béta-karotinnal vagy nélküle, alacsonyabb cinktartalommal, vagy 1 mg luteinnel és 2 mg zeaxantinnal kombinálva és/vagy 350 mg decosapentaensavval és 65 mg eicosapentaensavval kombinálva hatékonyabb-e az előrehaladott AMD prevenciójában.

Az eddigi megfigyelések alapján elmondható, hogy a nemdohányzás, vagy a dohányzás elhagyása, valamint a luteinben, zeaxantinban gazdag zöldségek és hal rendszeres fogyasztása már a korai AMD kialakulásának esélyét is csökkentheti. Az epigenikus diéta, 2,5 mg folsav, 50 mg B6, 1 mg B12-vitamin rendszeres szedése csökkenti a késői AMD rizikóját (OR: 0,59). Az epigenikus DNS-metilációt befolyásolja a methionin (baromfi, hal, tejtermékek) és bétáin (hal, gabonafélék, spenót) fogyasztása is (51).

A mitokondriális anyagcserét és sejtmembrán funkciót, a lipid-metabolizmust segítő acetil-L-karnitin, omega-3 zsírsav és koenzim-Q10 komplexum korai AMD-ben javítja a centrális macula funkcióit, elősegíti a drusenek felszívódását (18), bár a tanulmány nem vizsgálta, hogy a felszívódott drusenek területén anatómiailag ép, vagy atrófiás pigmenthám maradt-e vissza.

Az időskori macula degeneráció formái közül csak a nedves típusú AMD kezelhető, a korábbi stádiumokban és az atrophia geographicával járó száraz előrehaladott AMD-ben sajnos nincs terápiás lehetőség.

■

A subretinalis neovaszkularizációs membránok kezelésének célja a membránt alkotó erek elzárása, áteresztésének blokkolása, és ezzel a további látásromlás megelőzése és a torzlátás megszűntetése.

Az extrafoveális membránok lézerrel gyorsan és effektiven elzárhatok, de sajnos magas arányú, 50%-os recidívával kell számolnunk 5 éven belül (6, 43). Amennyiben a recidiva juxtafoveális, VEGF-gátló kezelés indikált.

A juxta- és subfoveális CNV-membránok VEGF-gátló injekcióval kezelendők. Ez a kezelési forma kiszorította a klinikai gyakorlatból a fotodinámiás (PDT) terápiát, amely mérsékelte a CNV okozta látásromlást, de gyakori recidiva miatt többszöri kezelést tett szükségessé és ez rontotta a funkcionális végeredményt. PDT-kezelés indikált továbbra is a VEGF-gátló kezelésre refraktív PCV esetén.

Nem indikált a VEGF-gátló kezelés serosus pigmenthám leválásban (PED-ek 14%-a), nem várható javulás, ha a PED mögött PCV-t észlelünk ICG-angiográfiával (PED-ek 15%-a). Megfontolandó a kezelés, ha a vaszkularizált PED (PED-ek 71%-a) legnagyobb átmérője 3,2 mm, magassága 394 mikron vagy ennél nagyobb (42). Ebben az esetben a betegek 17%-ánál átlagosan a második telítő injekció után a kezelés hatására fellépő tangenciális kontrakcióra beszakadhat a pigmenthám, amely gyors látásromlást okozhat (14). A szakadással járó esetek 68%-ánál a CNV-membrán mérete kicsi volt a PED méretéhez képest (14). Újabb tanulmányok vizsgálják, hogy a valamennyi VEGF-formát gátló szerek hatásosabbak-e a PED kezelésében.

A VEGF-gátló injekciók három formája ismert: a pegaptanib sodium (Macugen) a VEGF-A 165-ös izoformjához kötődik csak, így effektivitása elmarad a valamennyi izoformhoz kötődő másik két formától. A ranibizumab (Lucentis) egy rekombináns humanizált immunglobulin G1 kappa antitest-fragmentum, amely a humán VEGF-A