Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-09-01 / 3. szám
A pszeudoexfoliációs szindrómához társuló szemészeti és szisztémás elváltozások 5. ábra: Pszeudoexfoliatív anyag a cornea hátlapjába épülve [pszeudoexfoliatív keratopathia] Hangsúlyozni kell, hogy nagy különbség lehet egyazon személy két szeme között a pszeudoexfoliatív anyag mennyiségében, a Sampaolesi-vonal pigmentáltságában, a szemlencse állapotában, a szemnyomásban és PSG esetén a papillakárosodás meglétében és mértékében. Mivel a PSX progresszív állapot (betegség), a keresztmetszeti vizsgálattal helyesen észlelt eltérések nem tekinthetők véglegesnek, változásukkal (az állapot romlásával) számolnunk kell. Emiatt idővel rendszeresen felül kell vizsgálni a státust, a betegség klasszifikációját (pl. PSG megjelenése a korábban csak PSX-es szemen) és az elváltozások fokozódásának gyakorlati jelentőségét (pl. a lencse elmozdulása). PSX-ben és PSG-ben gyakori a szemfenéki vénás elzáródás, és az ennek következtében kialakuló neovaszkuláris glaukóma. A szemfenéki trombózis a pszeudoexfoliációhoz társuló szisztémás vaszlculáris eltérések része (azért a későbbiekben tárgyaljuk), bár valószínű, hogy az emelkedett szemnyomás elősegíti kialakulását. A PSZEUDOEXFOLIATÍV GLAUKÓMA KIALAKULÁSA, JELLEGZETESSÉGEI ÉS KEZELÉSE Mint korábban jeleztük, a PSG a leggyakoribb szekunder nyitott zugú glaukóma. Fokozatosan fejlődik ki a PSX talaján (1-7). Egy évtized alatt a réslámpás vizsgálattal pszeudoexfoliatív anyagot mutató szemek legalább 30%-ában PSG alakul ki. A patomechanizmus nem ismert pontosan. Nem a pszeudoexfoliatív anyag mennyisége, hanem az oxidativ stressz és a pigmentvesztés mértéke tűnik meghatározónak a PSG kialakulásában. Ritkán a PSX más, nem PSG típusú glaukómával társulhat (pl. normális nyomású glaukóma és PSX, vagy egyéb szekunder glaukóma és PSX társulása). Ekkor azonban a betegségek között nincsen oki kapcsolat, csupán együttes előfordulásról van szó (21). Ha a csarnokzug elzáródását a lencse exfoliatív zonula károsodás miatt bekövetkező előre mozdulása okozza (vagy pupilláris blokk, vagy zugi blokk mechanizmussal), az oki kapcsolat fennáll. A teendőt az anatómiai helyzet határozza meg (lézer iridotomia, a lencse eltávolítása és nem a lencsetokba helyezett műlencse implantálása szükséges). A PSX eredetű zárt zugú glaukóma nem gyakori. Típusos PSG esetén a csarnokzug szélesen nyitott. A szemnyomás gyakran a cseppkezelés ellenére idővel egyre tovább emelkedik. A korai nyomásemelkedés és a kezdeti PSG gyakran nem kerül észlelésre, hiszen a beteg panaszmentes, a két szem egyike gyakran ép, így szemorvosi vizsgálatra nem kerül sor. A leginkább előforduló eset az, amikor az első szemorvosi vizsgálat idején az egyik szem már nagyon súlyos glaukómás károsodást mutat. Ilyenkor a másik szem lehet pszeudoexfoliatív de egyéb tekintetben ép, mutathat mérsékelt PSG-s károsodást, és előfordulhat, hogy klinikailag pszeudoexfoliatív anyag sem észlelhető benne. Az oldalkülönbség oka jelenleg még nem feltárt. Nehezíti a PSG felismerését, ha a szemorvos (hibásan) elmulasztja a pupillatágítást, ha a pupilla nem tágul meg eléggé ahhoz, hogy a PSX-t felismerhessék (és erőteljesebb tágítást nem végeznek), valamint az, hogy a nukleáris katarakta miatt a papillakárosodás és a látótér megítélése nehéz lehet. Ha PSX-t észlelünk, a szemnyomás eltérő időpontokban való megmérése (szemnyomás-görbe felvétele) javasolt. Ennek az az oka, hogy PSX- ben már a papillakárosodás kialakulása előtt emelkedhet a szemnyomás, és (hasonlóan a kialakult PSG- ben tapasztaltakhoz) jelentős napszaki nyomásingadozás állhat fenn. A PSG-t el kell különíteni a primer nyitott zugú, a pigment, az uveitis eredetű és a primer zárt zugú glaukómától (1. táblázat). A PSG egyértelműen nyomásfüggő glaukóma (4, 5, 22). Noha az egyes népességek között a PSG megjelenésében vannak különbségek (23), általánosságban igaz, hogy a szembelnyomás jelentősen magasabb, mint primer nyitott zugú glaukómában, a nyomás fluktuációja nagyon magas lehet, a beteg szubjektív panaszt nem jelez, és a károsodás mértékében valamint az intraokuláris nyomásban nagy oldalkülönbség állhat fenn. A PSG nem azonos a primer nyitott zugú glaukómával, noha mindkettő esetében a zug nyitott. A PSG-ben kimutatott oxidativ stressz specifikus kezelése még nem lehetséges. A nyitott zugú glaukómák kezelésére elismert terápiás lehetőségek közül kell választani a PSG kezeléséhez, ám tekintetbe kell venni, hogy általában jóval nagyobb nyomáscsökkenést és nyomásfluktuáció-csökkenést kell elérni, mint primer nyitott zugú glaukómában. Erre elsősorban a prosztaglandin analógok és ezek
