Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)

2012-09-01 / 3. szám

Ocular and systemic associations of pseudoexfoliation syndrome - A CMO review

A PSZEUDOEXFOLIACIOS SZINDRÓMA ÉS A PSZEUDOEXFOLIATÍV GLAUKOM A FOGALMA

A pszeudoexfoliációs (exfoliációs) szindróma (PEX vagy PSX) egy kóros, fibrilláris szerkezetű fehérje (a pszeudoexfoliatív anyag) termelődésével és felhalmozódásával definiálható állapot (1-3). PSX-ben a pszeudoexfoliatív anyag a szervezet egészében termelődik, azonban megjelenése klinikailag csak szemészeti vizsgálattal észlelhető. Az állapot 50-60 éves életkorban válik felismerhetővé, irreverzibilis, következményei a PSX fennállásának tartamával párhuzamosan jelennek meg illetve súlyosbodnak. A PSX legjelentősebb következménye a pszeudoexfoliatív (exfoliatív) glaukóma (PEXG, PSG) kialakulása. A nemzetközi szemészeti terminológiában a „pszeudoexfoliatív” és az „exfoliatív” megnevezés azonos jelentésű fogalom (egyes országokban az egyik, más országokban a másik terminológia használatos).

Mindkét név arra utal, hogy az elülső lencsetokon felhalmozódó pszeudoexfoliatív anyagot kezdetben a lencsetok leválásnak vélték (innen ered a PSG egy másik elnevezése, a „kapszuláris glaukóma” vagy „glaucoma capsulare” elnevezés is). A lencsetok-részek valódi leválása nagyon ritkán fordul elő, és nincsen köze a PSX-hez. A PSX-re és a PSG- re vonatkozó részletes ismereteket nemrégiben foglaltuk össze mind könyvfejezetben (4) mind pedig az e betegségekről publikált első önálló könyvben (5).

A PSZEUDQEXFOLIACIÓS SZINDRÓMA ÉS PSZEUDOEXFOLIATÍV GLAUKÓMA FELFEDEZÉSE, JELENTŐSÉGÜK FELISMERÉSE, ELŐFORDULÁSUK GYAKORISAGA A PSX elemeit, az ahhoz társuló nukleáris kataraktát és glaukómát a John C Lindberg, fiatal finn szemorvos észlelte és írta le 1917-ben.

Felfedezését svéd nyelvű disszertációjában közölte. Erről nyelvi korlátok miatt a nemzetközi tudományos világ akkor nem értesült. Felfedezésével kapcsolatban a kor nemzetközi szaktekintélyeivel konzultált, aminek eredménye az lett, hogy a kórképet mások (Lindberget kihagyva) saját leírásként közölték a nemzetközi tudományos folyóiratokban. A prioritási kérdés mára már eldőlt (5). Jelenleg a PSX-re és a PSG-re irányuló nemzetközi kutatással és továbbképzéssel a Lindberg Society és az Európai Glaukóma Társaság Exfoliation Glaucoma Special Interest Group foglalkozik.

Nemzetközi szemorvosi körökben a PSX és PSG létét, jelentőségét sokáig vitatták, illetve nem ismerték fel, vagy csak egyes populációk betegségének tartották. Nem volt ez másképpen hazánkban sem, ahol Sziklai Pál vívta ki a PSX és PSG elismerését az 1970-es és 1980-as években (6-8). Ma már világszerte egyértelműen elismerik e kórképek fontosságát. A PSG a leggyakoribb szekunder nyitott zugű glaukóma a világon (1, 2). PSX mintegy 70 millió emberen áll fenn, 25%-uk szemnyomása emelkedett, és 10%-uk látótér károsodással járó PSG-ben is szenved. A PSX gyakorisága a legalább középkorúakat tekintve 0,2% és 18% közötti a világ népességeiben. PSG a PSX-ban érintettek 0,07-14,2%-ban fordul elő a különböző populációkban. Környezetünkben mindkét betegség különösen gyakori egyes észak-európai népességekben, a közép-európai államokban, Görögországban és Törökországban. Magyarországra vonatkozóan populációs adatok nem állnak rendelkezésre. A hazai szemészeti ellátásban megjelenők között mind a PSX, mind a PSG gyakori (6), ám a kórházi megjelenési adatok (torzításuk miatt) nem alkalmasak a populációs adatok helyettesítésére.

Mivel a PSX és a PSG a leginkább fel nem ismert, illetve tévesen klasszifikált (azaz aluldiagnosztizált) betegségek közé tartozik, a betegforgalmi adatok torzítása is jelentős.

A PSZEUDOEX FOLIACIÓS SZINDRÓMA KIALAKULÁSA! GENETIKA, PATOM ECHAN IZMUS, SZÖVETTAN A PSX genetikai háttere sokáig ismeretlen volt. Mintegy 5 évvel ezelőtt azonban a teljes izlandi népesség genetikai vizsgálata alapján kimutatták, hogy a kollagén és elasztin képződését és lebontást szabályozó egyik fehérjecsalád, a liziloxidáz szerű fehérjék egyike (azaz a lysil oxydase-like 1, más néven LOXL1) két, egymástól független egy nukleotidra kiterjedő polimorfizmusa magyarázza az állapot kialakulását (9). Mindkét eltérés (single nucleotid polymorphism, SNP) esetében a guanidin (G) alléi jelenti a kockázatot a PSX kialakulására. Azoknak, akik a kockázati allélre homozigóták, a populáció többi tagjához képest 2,47-szeres a kockázatuk a PSX kialakulásra. A homozigótáknak 700-szor nagyobb a kockázata a PSX kialakulására, mint azoknak, akik nem hordozzák a kockázati alléit. Később más európai és észak-amerikai népességekben is igazolták a fenti SNP-k szerepét a PSX kialakulásában. Érdekes, hogy egyes nem európai népességekben illetve nem a kaukázusi rasszhoz tartozó népekben az SNP-k más allélja hordozza a kockázatot. Fontos megérteni, hogy bár a fenti genetikai eltérések a PSX populációs kockázatának gyakorlatilag 100%-át magyarázzák, nem jelentenek kockázatot a PSG kialakulása szempontjából. Ez azt jelenti, hogy jelen ismereteink szerint a PSG kialakulása a PSX talaján nem genetikailag meghatározott.

Az a mód, ahogyan a LOXLl-gén egyes változatai kialakítják a PSX-t, nem ismert részleteiben. A PSX elastosisnak tartható, azaz az elasztikus fibrillumok kóros termelésén, átalakulásán és lebontásán alapul (2, 3). A LOXL1 fehérjecsalád az ilyen folyamatok irányítását végzi, ám a környezeti (nem genetikai eredetű) hatások szerepe is nagy az extracelluláris anyag képzése, térszerkezetének kialakítása és lebontása tekintetében. PSX-ben morfológiailag a kóros szerkezetű elaszti-124