Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-07-01 / 2. szám
Bakteriális keratitis mind Gram-negatív baktériumokban. Ez a kettős támadáspont a rezisztencia jelentős csökkenését eredményezte, sajnos, hazánkban még nincsenek forgalomban. A fluorokinolon monoterápia a rezisztens törzsek számának emelkedését eredményezte. Ciprofloxacin használata esetén a Staph, aureus rezisztens in vitro esetek száma 1993-ban 5,8% volt, 1997-re 35%-ra emelkedett (19). Szemészeti mellékhatásaik minimálisak, úgyszintén alacsony a toxicitásuk. A második generációs szerek hajlamosak a cornea hámhiánya esetén depozitumokat képezni, ami e szerek fiziológiás pH melletti alacsonyabb oldékonyságával magyarázható, de nem befolyásolja az antimikrobiális hatásukat. Vannak adatok, amelyek szerint a fluorokinolon monoterápia esetén gyakoribb a cornea perforációja, azonban randomizált, prospektiv tanulmányok ezt nem erősítették meg. 8.1.2 Az antibiotikum-választás szempontjai A keratitises beteg kezelésének kezdetén még nincs információnk a kórokozó pontos mibenlétéről, azt sem tudhatjuk, hogy egy vagy több kórokozóról van-e szó. Viszont a kezelést haladéktalanul meg kell kezdenünk! Ezért kezdetben - empirikusan - olyan széles spektrumú antbiotikumokat használunk, melyek a leggyakoribb kórokozók ellen hatásosak. Szerencsés esetben a citológiai vizsgálat során végzett Gram-festés lehet a segítségünkre az antibiotikum választásban (6. táblázat). Kezdhetjük a kezelést fluorokinolon készítményekkel, monoterápiaként. Hazánkban a második generációs ciprofloxacin vagy ofloxacin, de még inkább a harmadik generációs levofloxacin jön szóba. A fokozódó rezisztencia miatt azonban - a mikrobiológiai eredmény ismerete nélkül - lehetőleg olyankor válasszuk, amikor a Gram-negatív fertőzés esélye valószínűbb (pl. kontaktlencse viselők keratitise esetén), valamint amikor az optikai tengely nem, vagy csak alig érintett, és az infiltráció kicsi, felszínes, és nincs jelentős szöveti nekrózis. A fluorokinolon monoterápia alternatívája a cefalosporin-aminoglikozid kombináció, az aminoglikozid ilyenkor „erősített”, magasabb koncentrációban használatos. A gyakorlatban bevált a cefazolintobramycin (vagy gentamycin) kombinációja. Súlyos estekben ez a választandó kezelés. A mikrobiológiai eredmény birtokában, a kezelés eredményességétől függően, az alkalmazott antibiotikumokat szükséges lehet váltani, ekkor már célzott kezelésről beszélünk. A kezelés megkezdésekor használható antibiotikumokról a 6. táblázat nyújt további segítséget. A kezelési stratégiát all. ábra foglalja össze. 8.1.3 AZ ANTIBIOTIKUMKEZELÉS EREDMÉNYÉNEK MEGÍTÉLÉSE Helyesen megválasztott, és megfelelően alkalmazott antibiotikumok esetén is változó mértékű lehet a javulás. Befolyásolja a kezdeti klinikai kép, a kórokozó virulenciája, a szisztémás és/vagy helyi immunreakció, vagy annak hiánya. A klinikai kép változását leghamarabb 48 óra múlva értékelhetjük biztosan, korábbi megítélés félrevezető lehet. A Pseudomonas és egyes Gram-negatív baktériumok okozta keratitis megfelelően megválasztott antibiotikum mellett is progrediálhat az első 24-48 órában. De általában, amennyiben nem mutatkozik javulás, a kezelésen változtatnunk kell. A javulás klinikai jelei a csökkenő fájdalom, szemhéj duzzanat és - ha volt - váladékozás, valamint az infiltráció határa élesebbé válik, demarkálódik, tömöttsége (denzitása) csökken. Csökkenhet az infiltráció mérete is, a környező cornea ödéma is. A hypopyon is csökken vagy felszívódik, csarnokvíz tisztul, a fekély szélei felől a hámosodás is megindulhat. Amennyiben a keratitis egyértelműen regresszív fázisba kerül, és a hegesedés megindul, az antibiotikumokat elhagyhatjuk. Fontos tudni, hogy az antibiotikum fokozatos leépítésére nincs szükség, egyszerűen elhagyható (7). Progresszió 48 óra után azt jelzi, hogy jó „compliance”-t feltételezve, a kórokozó nem érzékeny az antibiotikumra. Amennyiben megtörtént, a mikrobiológiai tenyésztés és rezisztencia eredménye ekkorra már legtöbbször a rendelkezésünkre áll, így az antibiotikumot célzottan választhatjuk meg. Amennyiben nem történt mikrobiológiai leoltás, az antibiotikum
