Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
147. évfolyam (2010) |K 165 vetették a tumor gyanúját. Három betegnél dilatált ereket, egynél pigmentdiszperziót és egy betegnél az iris elődomborodását találtuk (3. ábra). Az UBM-vizsgálat minden esetben egyértelműen kimutatta a tumor jelenlétét, azoknál a betegeknél is, akiknél réslámpával nem volt látható. A tumorok belső reflektivitása alacsony vagy közepes volt, jól körülírt, mérete pontosan meghatározható (4. ábra). A 30 beteg közül 9-nél műtéti beavatkozást végeztünk, 8 esetben enukleációt és mindössze 1 esetben iridocyclectomiát. A szövettani vizsgálatok mind a 9 esetben melanoma malignum corporis ciliarist igazoltak, 4-4 esetben orsósejtes, illetve kevertsejtes és 1 esetben epitheloid sejtes melanoma igazolódott. 11 beteg kapott sugárkezelést. Összefoglalva elmondható, hogy a betegek első réslámpás vizsgálata során a 30 beteg közül 25-nél látható volt a tumor, ami az esetek 83%-át jelenti. Annál az 5 betegnél pedig, akinél nem látszott maga a tumor, minden esetben találtunk olyan valószínűségi jeleket, amelyek felvetették a tumor gyanúját, ezáltal indokolttá tették a betegek további vizsgálatát, az ultrahang-biomikroszkópia elvégzését. Megbeszélés Az uvea melanomáinak mindössze 10%-a indul ki a corpus ciliaréból, megjelenésére a 6. életévtizedben számíthatunk.6 Legtöbbször teljesen panaszmentesen növekszik, így gyakran csak előrehaladott állapotban fedezik fel az akkor már nagyméretű tumort. Azonban egy rutin réslámpás vizsgálat során a tumorra jellemző tüneteket találhatunk. A nagyméretű tumor látható lehet a tágított pupilla mögött. Gyakran terjed előrefelé, az iris felé, irisgyöki pigmentált elváltozást okozva. A tumor extraocularis terjedése során pigmentált elváltozás jelenik meg subconjunctivalisan. Réslámpás vizsgálattal 3 betegünknél találtunk ilyen subconjunctivalis pigmentáltságot. Ezekben az esetekben a tumor a sclerát perforáló erek és idegek mentén, preformált csatornákon jut a sclera felszínére.12 Ez a trans-scleralis terjedés UBM-mel is jól detektálható.8 Ha nem látható a tumor réslámpás vizsgálattal, akkor is gyakran találunk a tumornak megfelelő kvadránsban dilatált episcleralis ereket ( sentinel vessels), melyek felvetik a tumor gyanúját. Ritkábban, de előfordulhat lokális cataracta vagy lencsesubluxatio, illetve a hátrafelé terjedő tumor retinaleválást okozhat.11 Pavlin, Sherarés Foster a 1990-es évek elején fejlesztette ki az ultrahang-biomikroszkópiát, mely az elülső szegmentum vizsgálatában mára nélkülözhetetlen módszerré vált.1’2,5,7’9’10 Az UBM nagy felbontása lehetővé tette az elülső szegment képleteinek más módszerekkel eddig elérhetetlen részletességű vizsgálatát. A hagyományos szemészeti ultrahangképeinek felbontása 300-450 p,m, az ultrahang-biomikroszkópiáé viszont 20-60 fim. Ezt a nagy felbontást magasabb ultrahangfrekvencia használatával érték el. Míg a hagyományos szemészeti ultrahang 10-20 MHz-et használ, addig az UBM-diagnosztika 35-80 MHz-et. A corpus ciliare belső reflektivitása az ultrahang-biomikroszkópos felvételeken hasonló, vagy kismértékben alacsonyabb az iris stromájához viszonyítva.7 A corpus ciliare melanoma jellegzetes képet ad: jól körülírt, a környezetétől élesen elhatárolódó szolid elváltozás, mely homogén, alacsony belső reflektivitást mutat,10 de sikeres sugárterápia után a megkisebbedett tumorok nagy részénél a belső reflektivitás magasabbá válik, mint a terápia előtt volt.4 Az UBM jelentőségét a corpus ciliare tumorok diagnosztikájában a nagy felbontásából adódó tulajdonsága adja, mellyel pontosan meghatározhatók a tumor méretei, a szomszédos struktúrákra terjedése, illetve mivel viszonylag könnyen ismételhető vizsgálatról van szó, ezért elengedhetetlen a tumoros betegek követésénél a progresszió megítéléséhez. Betegeink között volt egy, akinél a réslámpás fotón irisgyökre terjedő, nem pigmentált elváltozást találtunk. UBM-felvételén inhomogén, alacsony belső reflektivitású, nagyméretű tumor volt látható és detektálható volt az iris destrukciója is. A beteg anamnézisében vastagbél-carcinoma szerepelt, többszörös metasztázissal, így valószínűleg a szemben diagnosztizált tumor is ennek a vastagbéltumornak az áttéte lehetett. A beteg sugárkezelésben részesült. A tüdő- és a mammacarcinoma a leggyakoribb primer tumor, mely a szembe ad áttétet. A metasztázisok leggyakrabban a chorioideában jelennek meg, sokkal ritkább az irisben vagy a corpus ciliaréban. Általában egyoldaliak, gyorsabban növekednek, mint a szem primer tumorai. Elmondható, hogy a szemben megjelenő metasztatikus folyamat rossz prognózist jelent a beteg számára.11 Az 5 beteg közül, akiknél réslámpával nem volt látható a tumor, és csak gyanújelek jelentkeztek, 2-nél műtétet végeztek. Mindkét esetben dilatált episcleralis erek látszódtak a réslámpás vizsgálat során, az UBM azonban itt is igazolta a tumor jelenlétét. A szövettani vizsgálatok eredménye mindkettőjüknél melanoma malignum cilio-chorioidealis lett. A magyarázatot arra, hogy réslámpával miért nem látszódtak a tumorok, az adhatja, hogy a szövettani vizsgálatok szerint mindkét esetben hátrafelé terjedt a folyamat, a chorioidea felé, nem pedig előre, az irisgyök felé. Munkánk során, a réslámpás fotókat elemezve arra a következtetésre jutottunk, hogy a corpus ciliare tumoroknál már egy rutin szemészeti vizsgálattal, a réslámpás vizsgálattal az esetek 83%-ban diagnosztizálható a tumor. Ebből az következik, hogy ezek a tumorok az ultrahang-biomikroszkópia nélkül is diagnosztizálhatok, mégis minden esetben el kell végezni az UBM-vizsgálatot, mert a tumor pontos méreteinek maghatározása nélkülözhetetlen a megfelelő terápia kiválasztásában, a betegek követésében. Irodalom 1. Atta H.R.: High frequency ultrasound. Br J Ophthalmol 1995; 79: 967-969. 2. Conway R.M., Chew T, Golchet P., Desai K., Lin S., O'Brien J.: Ultrasound biomicroscopy: role in diagnosis and management in 130 consecutive patients evaluated for anterior segment tumours. Br J Ophthalmol 2005; 89: 950-955. Corpus ciliare tumorok: réslámpás kép és ultrahang-biomikroszkópia (UBM)
