Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
146 Szemészet szósága a kezelések alatt nem változott. Szövődmény, illetve szubjektív panasz nem jelentkezett, öt páciensnél subepithelialis homályt tapasztaltunk, de nem-szteroid tartalmú és műkönny szemcsepp alkalmazása mellett ez megszűnt. Kezelés előtt a szaruhártya törőereje a conus csúcsában átlagosan SK1: 52,08±5,1 D és SK2: 47,31 ±3,6 D volt. Kezelés után az SK1 és SK2 értékek is csökkenést mutattak, de ez összességében nem volt szignifikáns (p=0,7; p=0,87) (3. ábra). Egyes esetekben azonban látványos javulás következett be a topográfiás térképen (4. ábra). A szaruhártya átlagos vastagsága a kezelés előtt 485±45 jum, kezelés után 14 hónappal 493±70 p,m volt (p-0,88). Az endothelium sejtszáma kezelés előtt 2543± 196 sejt/ mm2, a kezelés után 14 hónappal 2570 ±822 sejt/mm2 volt (p=0,53). A követési idő alatt 12,8±3,19 és 11,81 ±2,5 Hgmm között változott a szemnyomás értéke (p=0,79). Megbeszélés A keratoconus 85%-ban kétoldali, degeneratív szembetegség, amely a szaruhártya elvékonyodásában és előboltosulásában nyilvánul meg. Előfordulási gyakorisága 1:2000.9 Kezelés nélkül progresszív astigmatismust, homályos, torzlátást okozhat, amelyet kezdetben szemüveggel, később csak kontaktlencsével lehet korrigálni. A progresszió során a szaruhártya mélyebb rétegében repedések alakulhatnak ki, amelyek súlyos látászavarokat okozhatnak. Kezelésében jelenleg az egyik legújabb eljárás az úgynevezett collagen cross-linking technika. A CCL technikát Wollensak írta le 2003-ban, ő az UV-A fényt kombinálta az abszorbciót jelentősen megnövelő riboflavinnal.16 A kezeléssel a stroma struktúrájában változások hozhatók létre: keresztkötések alakulnak ki, megváltozik a fibrillogenezis, így rövidebb, de nagyobb átmérőjű rostok képződnek. Citotoxikus hatása miatt a keratociták dózisfüggő, átmeneti apoptózisa jön létre a kezelt területen, de ezt a sejtek repopulációja követi, amely 6 hónap után válik teljessé.7,17'18 A CCL hatására kisebb mértékű oedema képződik a corneában, a hidrálódási képesség lecsökken. A kezelés hatására nagyobb lesz a cornea hőstabilitása, vagyis magasabb hőmérsékleten zsugorodik a corneaszövet. Mindezek az eltérések csak az elülső stromára érvényesek, a stroma mélyebb része nem érintett. A kezelt és kezeletlen szövetállomány demarkációs vonallal különül el, amelyet réslámpás vizsgálattal láthatunk a kezelést követő 2 hét elteltével.12,15 Spoerl és Wollensak kísérlete alapján a cross-linking az endotheliumra nincs káros hatással. A korábbi kutatási adatok szerint az UV-A fény 65%-a az elülső stroma 200 mikrométerén belül elnyelődik, 25-30% jut el a következő 200 mikrométerig és maximum 300 mikrométeres mélységig hat.8'10,13 Régóta ismert az is, hogy a természetes UV-fény fotokémiailag megváltoztatja a kollagént, illetve annak rostképző tulajdonságát, miközben a cornealis endothelium és a mélyebb szövetek érintetlenek maradnak.3,4'5,6,8,14,17 Kifejezett keratoconus, illetve cornealis fekélyek esetén a szaruhártya vastagsága 400 p,m alatti is lehet, ilyenkor alternatív kezelési eljárások javasoltak, vagy csökkentett dózisú CCL is megkísérelhető. A 3-5 éves hosszú távú drezdai vizsgálatok 2,87 D csökkenést és átlagosan 1,4 Snellen-vonal mértékű korrigált visusjavulást mutattak.16 Caporossi és társai a keratometriás értékek 2,1 D csökkenését, a szimmetria közel 70%-os növekedését és a conus lapulását tapasztalták, miközben a nem korrigált látásélesség 3,6, a korrigált látásélesség pedig 1,66 Snellen-vonallal javult.1 Saját adataink is jelentős nem korrigált visusnövekedést mutattak, aminek oka valószínűleg a kezelés hatására növekedő cornealis szimmetria. A kezelt pácienseinknél csökkent az átlagos cornealis törőerő, a felszín laposabb lett, a pupilla területében lévő szaruhártyafelszín szabályosabbá vált. Tapasztalataink alapján a CCL kezelés után corneaoedema vagy cornealis haze alakulhat ki az első hónapban, amely sokszor kezelés nélkül, vagy nem-szteroid és műkönny szemcsepp hosszabb használatával megszűnik. Az endothelialis sejtszámban az irodalmi adatokhoz hasonlóan nem észleletünk változást.17 Szemnyomás-változást sem tapasztaltunk a követési idő alatt. Összefoglalva, eredményeink alapján a collagen cross-linking eljárás hatásosnak bizonyult a keratoconus bizonyos stádiumainak kezelésében. A beavatkozással megállítható, esetleg megfordítható a progresszió, és javulhat a látásélesség. A kezelés általában 14-45 év közötti életkorban, egy éven belüli bizonyított progreszszió esetén, megfelelő szaruhártya-vastagság mellett (400 pm felett), tiszta corneaállomány esetén ajánlott, ha a beteg már nem tudja viselni a kontaktlencsét. Irodalom 1. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C., Caporossi T: Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2007; 32: 837-845. 2. Chan C.C., Wächter B.S.: Reduced best spectacle-corrected visual acuity from inserting a thicker Intacs above and thinner Intacs below in keratoconus. J Refract Surg 2007; 23: 93-95. 3. Crabb R.A., Hubei A.: Influence of matrix processing on the optical and biomechanical properties of a corneal stroma equivalent. Tissue Eng Part A 2008; 14: 143-182. 4. Elsheikh A., Wang D., Brown M, Rama R, Campanelli M., Pye D.: Assessment of corneal biomechanical properties and their variation with age. Curr Eye Res 2007; 32: 11-19. 5. Koller T, Seiler T: Therapeutic cross-linking of the cornea using riboflavin/UVA. Klin Monatsbl Augenheilkd 2007; 224: 700-706. 6. Mazzotta C., Balestrazzi A., Travesi C., Baiocchi .S'., Caporossi T, Tomassi C., Caporossi A.: Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea 2007; 26: 390-397. 7. Menter J.M., Patta A.M., Sayre R.M., Dowdy J.. Willis I.: Effect of UV irradiation on type I collagen fibril formation in neutral collagen solutions. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001; 17: 114-120. Hassan Ziad
