Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
134 Szemészet segítségre szorulhat, ami megváltoztatja a család életritmusát is. Az üvegtesti térbe adott VEGF-gátló injekcióval gátolható az erek burjánzása és folyadékáteresztése. Az általunk használt ranibizumab (Lucentis) humanizált, monoklonális antitestfragment, mely megköti és inaktiválja az összes biológiailag aktív VEGF-izotípust.10 A korábbi kezelési lehetőségek (photodynamiás kezelés - PDT vagy transpupillaris termoterápia - TTT) csak lassítani, maximum megállítani tudták a betegség progereszszóját, azonban a Lucentis injekció közel 90%-ban stabilizálja és a betegek jelentős hányadánál szignifikánsan javítja is a látásélességet. A National Eye Institute-ban kifejlesztett, dr. Radnóti Judit (Novartis, Budapest) által magyarra fordított Látásfunkciós Kérdőív alkalmas a látáshoz kapcsolódó tevékenységek és problémák életminőségre gyakorolt hatásának felmérésére. A kérdőív eltérő számú kérdéssel készült el, létezik 51, 39, de 25 kérdést tartalmazó verziója is. A kérdőív 10-15 perc alatt kitölthető a betegek által önállóan és interjú formájában is. Tanulmányunkban nedves AMD-ben szenvedő, intravitrealis ranibizumabbal kezelt betegeknél vizsgáltuk a betegek látásélességének és életminőségének változását a 39 kérdést tartalmazó kérdőív (NEI VFQ-39) magyar változatával. Betegek és módszerek Ötven nedves AMD-ben szenvedő beteget vizsgáltunk a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Szemészeti Klinikáján 2009. március és 2010. június között. A nedves AMD miatt valamenynyien intravitrealis VEGF-gátló ranibizimab (Lucentis) injekciós kezelést kaptak a nemzetközi protokollnak megfelelően. A Lucentis injekciót részletes szemészeti vizsgálat, fluoreszcein angiográfiás és optikai koherencia tomográfás (OCT) vizsgálatok eredményei alapján javasoltuk a betegeknek. A kezelés és gondozás megkezdésére részletes felvilágosítás és a beleegyező nyilatkozat aláírása után került sor. Az injekciók beadását megelőző két napon át a betegek antibiotikus cseppet csepegtetnek napi 5 alkalommal a kezelendő szembe. A kezelés napján ismételt szemészeti vizsgálat történik: ETDRS látásélesség-vizsgálat, szemnyomásmérés, pupillatágítás, majd a szemfenék biomikroszkópos vizsgálata, a maculatáj OCT-vizsgálata, valamint a vérnyomás mérése ülő helyzetben. Az injekció beadása a nemzetközi és hazai standardoknak megfelelően, steril körülmények között történik. Cseppérzéstelenítésben jódos lemosás után a sclerocornealis limbustól 3,5 mm-re pars planan adjuk be az 50 mikroliter 0,5 mg dózisú injekciót. Minden alkalommal a sclera más-más szegmensén történik az injektálás, amit a vizsgálati lapon pontosan rögzíteni kell. Az injekció beadása után 1 órával a szemnyomást és a retinalis artériák keringését kell ellenőrizni. Antibiotikus cseppek használata az injekció után további három napig javasolt. Nem ajánlott a ranibizumab alkalmazása kezeletlen hypertonia esetén, illetve ha az elmúlt 6 hónap során myocardialis infarktus vagy cerebrovascularis esemény zajlott le. A Lucentis-kezelés három egymást követő hónapban havi egy üvegtesti térbe adott injekcióval kezdődik. Ezt követően a betegek látásélességét, a szemfenéki képet és a centrális retina vastagságát (OCT) havonta ellenőrzik. Ha a beteg látása több mint öt betűt romlik vagy a retina vastagsága több mint 100 mikrométerrel nő, akkor az injekciót meg kell ismételni, de két kezelés között legalább egy hónapnak el kell telnie. A három fix injekció után több „emlékeztető” injekció szükséges. A betegek átlagosan 5-6 injekciót kapnak az első évben, majd csökkenő számút a következő 2-3 évben, míg a nedves maculadegeneráció kiszárad vagy hegesedik. A súlyos szemészeti mellékhatások előfordulási aránya nagyon kicsi. Az általunk vizsgált betegek között nem fordult elő gyulladásos szemészeti szövődmény. A vizsgált és kezelt betegeinknél a morfológiai és látásjavulás mellett kérdőívek segítségével nyomon követtük a betegek életminőségének változását is. Dolgozatunkban a látásélesség és az életminőség változását elemeztük. A betegek látásélességére vonatkozó adatokat a kórlapok retrospektív áttekintéséből nyertük. A visus vizsgálata standard, Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)-ban bevezetett visustáblával történt. A betegek életminőségének változását a National Eye Institute Látásfunkciós Kérdőív 39 (NEI VFQ-39) magyar változatának segítségével mértük fel. A 39 kérdésből álló kérdőívet az első kezelés előtt és a harmadik kezelést követő negyedik héten 50, míg az első kezelést követő hatodik hónapban 44 beteggel töltöttük ki. A különbség oka, hogy voltak betegek, akiket hat hónap után nem tudtunk elérni a kérdőív kitöltésének céljából. Tekintettel betegeink látásélességére, interjú során töltöttük ki a kérdőívet. A kérdőív értékelésekor a nemzetközi ajánlások alapján a kérdéseket 12 csoportba osztjuk: 1. saját egészség általános megítélése, 2. saját látásfunkció általános megítélése, 3. szemfájdalom, 4. közeli látás, 5. távoli látás, 6. látástól függő társas kapcsolatok, 7. látásromlás okozta frusztráció, 8. mindennapi tevékenység, 9. másokra utaltság, 10. autóvezetési képesség, 11. a színlátás és 12. a perifériás látás beteg általi megítélése. Egy csoporthoz 2-6 kérdés tartozik. Az egyes kérdéseket a VFQ-39 pontozási algoritmusa alapján pontozzuk 0-tól (legrosszabb funkció) 100-ig (a lehető legjobb funkció). Az egyes kérdéscsoportok pontszámát az adott csoporthoz tartozó kérdések pontszámának egyszerű átlagából kapjuk meg. Minél nagyobb az elért pontszám, annál jobb életminőséget jelez.3 A statisztikai analízishez egymintás Student-féle t-próbát használtunk. A p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. A VFQ-39 hivatalos, táblázat formájában megadott analízisénél minden kérdéscsoportnál megadták azt a betegszámot, ami a szignifikáns különbség kimutatásához szükséges. A szükséges esetszám a kezelés előtti és utáni pontszámok különbségének mértékén alapul. Például, a közeli látás kérdéscsoportban 10 pont javulás esetén 79, 5 pont javulás esetén 315 betegnek kell elérnie az első esetben 10, a másodikban 5 pont javulást, hogy a változást szignifikánsnak tekinthessük. Mivel szignifikáns javulás kimutatásához az eredeti módszerrel többszázas, ezres betegszámra lett volna szükségünk, ezért használtuk a kérdőívek kiértékelésekor a Student-féle t-próbát. Eredmények A 36 nő (72%) és 14 férfi (28%) beteg átlagéletkora 74,12 (50-88) év volt. A kezelés előtt 4 méterről, ETDRS táblán olvasott átlagos betűszám 52± 19,6 (5-80) betű volt, ez a Snellen-táblán 0,2-nek felel meg. A harmadik kezelést egy hónappal követő kontrollvizsgálaton az olvasott átlagos betűszám 61 ±16,5 (18-85) betű volt, mely a Kölkedi Zsófia
