Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-05-01 / 1. szám
Szemészet 147. évfolyam (2010) 13 DEOEC, Szemészeti Klinika (igazgató: Berta András egyetemi tanár) s Kommentár Kerényi Agnes, Enyedi Lajos, Tóth Jeannette: Szövettani vizsgálatok endothelialis lamellám keratoplasztika kapcsán című közleményéhez Módis László A hagyományosnak mondható, perforáló keratoplasztikák egyre inkább kiszorulnak a mindennapos cornealis sebészeti műtéti palettáról. Helyüket azok a technikák veszik át, amelyek csak a kóros szöveti rész átültetésével járnak, legyen az a limbális szövet vagy a szaruhártya elülső része, illetve hátsó felszíne. A „Szemészet” jelenlegi számában mikrokeratom alkalmazásával végzett, endothelialis keratoplasztika során eltávolított cornealamellák, illetve a transzplantátum elégtelensége miatt eltávolított graftok és teljes vastagságú corneák (2-2-2 eset) szövettani vizsgálatáról számol be Kerényi és munkatársai. Megállapításuk szerint, ideális esetben a módszer sima határfelszíneket, heg- és reakciómentes sebgyógyulást eredményezhet. Amíg korábban endothelialis disztrófia, pseudophakiás bullosus keratopathia eseteiben kizárólag a perforáló műtét jelentett megoldást, ezekben az esetekben már a hátsó lamelláris (endothelialis) keratoplasztika különböző módozatai ajánlottak. Az endothelialis keratoplasztika manapság legelterjedtebb formája a Descemet-leválasztásos automatizált endothelialis keratoplasztika („Descemet stripping automated endothelial keratoplasty”, DSAEK), amely a nemzetközi bevezetése után néhány évvel örvendetes módon több hazai központban is elterjedt.3'5 A módszer lényege a recipiens Descemet-membrán és endothelium-rétegének leválasztása speciális horog és spatula segítségével. A donor szövet preparálása arteficiális elülső csarnokon, mikrokeratom használatával történik, majd a reziduális stroma, Descemet-membrán, endothelium kitrepanálása a perforáló műtéthez hasonlóan az endothelium felől komplettálható. Az így előkészített szövetrészt néhány mm-es limbális seben összehajtva (egyre kevésbé használatos), injektor vagy csúszka segítségével implantáljuk, a transzplantátum tapadását az elülső csarnokba fecskendezett levegő segíti elő. A módszer nagy előnye a gyors rehabilitáció, mind a visus, mind a sebgyógyulás tekintetében. A perforáló keratoplasztikával szembeni további előnye, hogy a szemfelszínre gyakorolt hatása minimális. Teljes vastagságú átültetés után ugyanis az egyik legfőbb probléma lehet a tiszta transzplantátum nagyfokú asztigmiával a varratok egyenetlen húzó hatása miatt. Utóbbi esetben ugyancsak gyakoriak a hámosodási problémák, illetve az idegi plexusok átvágása miatt a szemfelszín száradásos zavarai. Tovább folytatva az összehasonlítást, DSAEK során általában relatíve nagy átmérőjű recipiens szövetet készítünk elő, és donor corneát preparálunk (leggyakrabban 9,0 mm), így több endothelialis sejt került átültetésre, nagyobb felületen biztosítva a megfelelő pumpa- és dehidrálófunkciót. Az endothelialis sejtszám csökkenése és az immunológiai rejekció tekintetében egyenlőre nem lehet biztonsággal állást foglalni egyik vagy másik módszer mellett. A módszer hátránya lehet a sok manipuláció az endothelialis oldalon, ami a lamella kisimításához, pozicionálásához szükséges, és relatíve gyakori lehet a lamella elmozdulása is mint korai és késői posztoperatív komplikáció. Végezetül, a két módszer összehasonlításában a mai világban nem lehet szó nélkül hagyni a költséghatékonyságot sem, az újabb módszer drágább műszerparkot kíván, a mikrokeratom-kések állandó cseréjével. Az ezredforduló óta az egyre nagyobb számú, egyre sikeresebbnek mondható eredmények után az utóbbi években egyre markánsabban körvonalazódnak a DSAEK hosszú távú komplikációi. A fent vázolt kétségtelen előnyök mellett ezek közül talán a legjelentősebb a korántsem teljes látásélesség; a visuseredményeket mértéktartó sebészek 0,5 —0,6 közé teszik.2 Abban több szerző is egyetért, hogy a posztoperatív látásélesség ezekben az esetekben nemcsak a megfelelő sebészi technikától, hanem a megfelelő donortól, donortapadástól, a cornea integritásának teljes helyreállításától, de főként a jó preoperatív visustól, a beteg életkorától és a szem, illetve a beteg egyéb kísérő betegségeitől függ.1,7 Ideális vagy közel ideális esetet feltétezve (kiváló donor szövet, precíz műtéti technika, relatíve fiatal beteg, kísérő betegség nélkül) a műtét utáni látásélesség (illetve annak hiánya) a határfelület kialakulásában, minőségében keresendő. A jelen esetben a szerzők szövettani vizsgálataik szerint sima határfelszíneket, heg- és reakciómentes sebgyógyulást mutattak ki, és az ismételt beavatkozás fő okozati tényezőjeként az endothelium pusztulását tételezték fel. Ezek mellett és ezzel párhuzamosan mások szövettani vizsgálatai szerint fibrosis, retrocornealis membrán, epitheliumbenövés, Descemet-membrán maradványa, infekcióból, immunrejekciótól származó gyulladásos sejtek jelenléte is akadályozhatja a megfelelő határfelszín kialakulását és teheti szükségessé az újabb műtétet.6,8 Az is kétségtelen, hogy ilyen estekben a DSAEK jól ismételhető. Módis László: Kommentár Kerényi Ágnes és mtsai közleményéhez
