Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-10-01 / 3. szám
80 Szemészet se esetén elkerülhető, érthető a lamelláris technikák felé való ismételt fordulás. A lamelláris technikák elsősorban a cornea elülső, stromalis rétegeinek átültetésére törekedtek. Bár régebben is voltak próbálkozások a cornea endothelrétegének lamelláris transzplantációjára is,26 az áttörést ezen a téren a Melles által javasolt, hátsó lamelláris keratoplasztikának nevezett technika (angol rövidítése szerint PLK) jelentette.12,13 Más eszközökkel működött ugyan, de alapvetően ugyanezen az elven alapult a mély lamelláris endothelialis keratoplasztika (angol rövidítése szerint DLEK)22 is, de hasonló volt az endokeratoplasztika4 elve is. Ezeknek a módszereknek az a lényege, hogy a recipiens endotheliumát egy megfelelő átmérőjű mély stromalis lamellával együtt vágják/trepanálják ki és távolítják el, és az így létrejött recipiens stromaágyba egy hasonló, lamelláris stroma-endothelium transzplantátum korongot illesztenek, ami varrat nélkül, levegőbuborék átmeneti segítségével rögzül a recipienshez. Ezen műtétek során tehát a stromalis disszekciót mind a recipiens, mind a donor corneában el kell végezni. Ez egyrészt műtéttechnikai nehézséget jelent, másrészt a határfelszín okozta gyengébb optikai eredmény veszélyét hordozza magában. Ezeknek a problémáknak a csökkentésében volt nagy jelentősége Melles descemetorhexisnek nevezett eljárása,14 amely a recipiens előkészítését egyszerűsítette le nagymértékben: a sztroma lamelláris disszekciója és a hátsó sztroma-endothel lamella eltávolítása helyett csupán a Descemet-membránnak az endothel réteggel együtt történő izolált lefejtése történik meg általa, miközben a sztroma érintetlen marad. Ez az újítás adta meg az alapot a „Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty” (DSEK) névvel ismertté vált módszerhez,18 aminek a lényege az, hogy a recipiens cornea descemetorhexis útján való előkészítését a donor corneából kipreparált lamelláris hátsó stroma-Descemet-hártya-endothelréteg korong transzplantációja követi. Ha a donor cornea disszekciója nem manuálisan, hanem mikrokeratommal történik,6 akkor az eljárás neve „Descemet’s stripping with/and automated endothelial keratoplasty” vagy „Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty” (DSAEK), tehát Descemet-levonással járó automatizált endothelialis keratoplasztika. A DSEK és a DSAEK számos potenciális előnnyel bír a PKP-val szemben. A műtét alatti biztonság nagyobb, mert szinte zárt rendszerben történik a műtét. A DSAEK során megmarad a recipiens cornea integritása, a rövid limbalis/scleralis sebek gyógyulása gyors, dehiscencia, sebruptura esélye kicsi. A PKP után nem ritka neurotrophicus zavarra, varratokkal összefüggő komplikációkra itt nem kell számítani, mint ahogy a varratszedéssel járó esetleges problémákra sem. A betegek rehabilitációja gyors, a látásélesség gyorsan javul, jobb és jobban tervezhető refrakciós eredmények jönnek létre, mint PKP-val.1,6,9,15,18 Saját anyagunkban is észleltük a fenti előnyöket: a biztonságosságot, a gyors rehabilitációt, a posztoperatív időszak relatív eseménytelenségét. Azt, hogy a preoperatív állapothoz képest hogyan változott meg a refrakció a műtét után, nem tudjuk megítélni, mivel a műtét előtt a corneák állapota nagyon rossz volt, emellett a szemek túlnyomó többségén megelőző műtét is befolyásolta a fénytörést. A műtét utáni refrakciós eredmények alapján azonban komoly refrakciós eltolódás nem feltételezhető, az eredmények mind a szférikus ekvivalens, mind a refrakciós cylinder szempontjából jónak tekinthetők, és az átlagos keratometriás értékek is a normálértékhez közeliek. Ugyancsak jónak tartjuk a kompenzálttá vált corneák esetében elért szemüveggel korrigált látóélesség-értékeket. Azokban az esetekben, amelyekben egyéb eredetű, a műtéttel összefüggésben nem lévő patológiás eltérés - pl. diabeteses maculopathia, myopiás maculadestrukció (de az ismeretlen eredetű macula-oedema esetében feltételeztük összefüggését a műtéttel!) - nem rontotta a látóélességet, a szemek 79%-ánál legalább 0,5 volt a szemüveggel korrigált posztoperatív látóélesség. A recipiens és a transzplantátum közti határfelszínen egy szemen se észleltünk réslámpás vizsgálattal opacitást, és azokon a szemeken, amelyeken a műtét előtt nem volt nyilvánvaló fibrózis megfigyelhető subepithelialisan vagy a stroma bármely rétegében, a recipiens maradéktalanul feltisztult az oedema megszűntével. Külön figyelmet érdemelnek azok az esetek, amelyeknél a DSAEK műtétet több hónappal ismételtük meg a megelőző műtét után. Olyan esetekben, amelyekben néhány héttel a primer transzplantátum-elégtelenség után történt ismételt műtét, jó eredményeket írtak le.6 A mi 4 esetünkben azonban 4, 5,10, illetve 18 hónap telt el a két műtét között. Felmerülhet a kérdés, hogy az eredeti lamelláris transzplantátum egyenletesen választható-e le a recipiensről több hónappal az eredeti műtét után, illetve hogy a késői leválasztás nem vezet-e olyan lamelláris fibrózishoz, ami a határfelszín opacitását okozva csak korlátozott látásélességet enged meg? Eseteink alapján ezen aggodalmaink megszűntek, mert a késői ismételt DSAEK eseteink eredményei megegyeznek az első alkalommal végzett műtétekével. Hasonló tapasztalatról számoltak be két eset kapcsán Gorovoy és mtsai is.7 A számos potenciális előny mellett a DSAEK technikának is megvannak a maga hátrányai. A transzplantátum diszlokációjával, valamint az intra- és posztoperatív endothelsejt-veszteség problematikájával kapcsolatban számos adat áll rendelkezésre. Bár több szerző viszonylag jelentős diszlokációs rátát írt le, és speciális fogásokat vezetett be annak csökkentésére,6,9,11,19,21,23 magunk két esetben tapasztaltunk csak ilyen problémát. A csarnokba történt újbóli levegőbefúvás után mindkét esetben tökéletes tapadás alakult ki. A diszlokációs ráta különbözőségében a műtéti technikán kívül a transzplantátum állapota, a donor cornea tárolási módja is minden bizonynyal komoly jelentőséggel bír,11,15 de eredményeink szerint az endothel pumpafunkciója nem lényeges tényező a transzplantátum tapadásában, hiszen primer transzplantátum-elégtelenség esetén se találkoztunk diszlokációval. A másik problematikus kérdés az endothelsejtréteg DSEK/DSAEK utáni állapota. Elviekben két ellentétes hatásra számíthatunk: a PKP-hez képest a DSEK/ DSAEK műtéttel járó több manipuláció nagyobb endot-Kerényi Agnes
